經口內鏡下肌切開術治療賁門失弛緩癥患者臨床效果及其影響療效危險因素觀察

王紅霞 辛曉梅 葉志風

經口內鏡下肌切開術治療賁門失弛緩癥患者臨床效果及其影響療效危險因素觀察

王紅霞①辛曉梅①葉志風①

目的：分析經口內鏡下肌切開術(POEM)治療賁門失弛緩癥的臨床效果，并觀察影響其治療效果的危險因素。方法：選取醫院收治的66例行POEM治療的賁門失弛緩癥患者，在術前、術后7 d測定下食管括約肌松弛壓(LESRP)、下食管括約肌壓力(LESP)、下食管括約肌松弛率(LESRR)和下食管括約肌長度(LESL)等食管動力學的指標。在術前、術后7 d采用賁門失弛緩癥臨床癥狀評分系統(Eckardt評分)評價患者手術療效，并測定所有患者術前、術后7 d的食管最寬處直徑。統計所有患者術后皮下氣腫、胸骨后疼痛、肺部感染、胸腔積液、隧道出血、術后反流和食道穿孔等并發癥發生率。觀察影響POEM治療賁門失弛緩癥臨床效果的危險因素。結果：術后7 d賁門失弛緩癥患者LESRP、LESP均較術前降低，LESRR、LESL均較術前明顯升高，與術前比較差異均具有統計學意義(t=12.74，t=17.56，t=9.10，t=14.86；P＜0.05)。術后7 d患者Eckardt評分、食管最大處直徑顯著降低，與術前比較差異有統計學意義(t=19.49，t=7.83；P＜0.05)。患者術后總并發癥發生率為48.48%。采用Logistic回歸分析，年齡、芝加哥分型和Ling分型是影響POEM術治療賁門失弛緩癥的療效的危險因素，年齡＜60歲、芝加哥分型Ⅱ型和Ling分型Ⅰ型者預后較好。結論：POEM術能明顯改善賁門失弛緩癥患者食管動力學指標，術后中短期并發癥少、療效確切，是一種安全有效的手術方式。

賁門失弛緩癥；經口內鏡下肌切開術；臨床效果；危險因素

賁門失弛緩癥是非器質性食管狹窄性病變，與各種原因導致的食管肌層奧爾巴赫神經細胞變性、減少等有關，食管肌肉運動功能障礙、下段食管括約肌松弛使食物無法順利通過，長時間將導致食管上段擴張、蠕動功能消失[1-2]。雖然該病發病率較低，且為良性疾病，但常引起吞咽困難、食物反流、非心源性疼痛及營養不良等癥狀，嚴重時出現惡病質，甚至增加賁門癌的發病率，嚴重影響患者生活質量[3]。目前，治療方法主要有藥物治療、肉毒素注射治療、內鏡下氣囊擴張術或支架植入術治療和外科手術等方法，但是這些方法存在復發率高、并發癥多、創傷大等缺點。隨著內鏡技術的發展和微創治療意識的提高，臨床上的內鏡下治療方法逐漸增多，經口內鏡下肌切開術(peroral endoscopic myotomy，POEM)逐漸應用于賁門失弛緩癥的治療[4-5]。作為一種新型的微創治療技術，POEM具備短期療效確切、創傷小、療效好的優勢。但關于POEM治療賁門失弛緩癥中短期療效的臨床研究報道較少。為此，本研究對POEM治療賁門失弛緩癥的臨床效果及影響其預后的危險因素進行分析研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至2014年12月昌吉州人民醫院收治的66例賁門失弛緩癥患者，其中男性35例，女性31例；年齡25～70歲，平均年齡(44.83±12.56)歲；病程3～223個月，平均病程(86.37±133.69)個月。將患者年齡以26和60歲為界限，25～26歲的青少年患者19例，26～60歲的中年患者23例，＞60歲的老年患者24例。采用芝加哥分型將患者分為Ⅰ型17例，Ⅱ型27例，Ⅲ型22例。采用Ling分型將患者分為Ⅰ型18例，Ⅱ型26例，Ⅲ型22例。均經臨床癥狀、食管鋇餐和上消化道內鏡等檢查確診，所有患者均采用POEM術治療。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①均有不同程度的吞咽困難、食物反流、胸骨后疼痛、營養不良等癥狀；②食管鋇餐檢查顯示鋇餐通過賁門口受阻，食管中下段不同程度的擴張；③上消化道內鏡檢查示食管腔擴大、迂曲，食物殘留，食管下括約肌痙攣狹窄；④食管測壓示食管內壓高于胃內壓；⑤年齡在24～70歲；⑥不排除有既往治療史如內鏡下氣囊擴張術、內鏡下肉毒毒素注射治療和藥物治療等；⑦隨訪期均＞2年。

(2)排除標準：①胃底、賁門腫瘤，食管胃底靜脈曲張，下段食管憩室；②食管動力學檢查不完善者；③合并嚴重呼吸系統、循環系統、血液系統疾病等無法耐受手術者；④合并惡性腫瘤者。

1.3 儀器設備

OlympusCV-260電子胃鏡顯示主機、GIF-Q260J電子胃鏡、KD-620LR型HOOK刀、KD-650L型650刀、ERBE 200D高頻電切裝置均由日本OLYMPUS光學工業株式會社生產。

1.4 治療方法

(1)將患者POEM術中肌切開長度以4 cm、6 cm和8 cm為界限；將POEM術中肌切開方式分為漸進式全程切開(25例)和全程切開術式(41例)；將隧道長度分為標準隧道(48例)和短隧道(16例)。

(2)所有患者入院后均完善檢查，食管鋇餐或上消化道內鏡檢查明確賁門狹窄程度、位置、形態變化，如有嚴重食物殘留，可給予食管清洗。所有患者術前常規進行胃鏡檢查、清理食管。均行氣管插管全身麻醉、左側臥位，胃鏡前端附加透明帽，于胃食管交界處上方黏膜下注射亞甲基藍，650刀于此部位縱行切開黏膜層2 cm，分離黏膜下層、建立黏膜下隧道至胃食管交界處下方3 cm左右。在胃食管交界處上方6 cm處縱行切開食道環形括約肌，直至隧道下方終點。沖洗創面、充分止血，鈦夾夾閉黏膜層切口。術后放置胃腸減壓管，觀察患者生命體征，防止隱性失血。

1.5 觀察指標

在術前、術后7 d分別測定下食管括約肌松弛壓(lower esophageal sphincter relaxation pressure，LESRP)、下食管括約肌壓力(lower esophageal sphincter pressure，LESP)、下食管括約肌松弛率(lower esophageal sphincter relaxation rate，LESRR)、下食管括約肌長度(lower esophageal sphincter length，LESL)等食管動力學的指標。在術前、術后7 d采用賁門失弛緩癥臨床癥狀評分系統(Eckardt評分)進行評分，并測定所有患者術前、術后7天的食管最寬處直徑。統計所有患者術后皮下氣腫、胸骨后疼痛、肺部感染、胸腔積液、隧道出血等并發癥發生率。觀察影響POEM治療賁門失弛緩癥臨床效果的危險因素。

Eckardt評分標準：①體重減輕，無、≤5 kg、5～10 kg和≥10 kg分別為0分、1分、2分和3分；②吞咽困難，無、偶有、每日和每餐分別為0、1分、2分和3分；③胸骨后疼痛，無、偶有、每日和每餐分別為0分、1分、2分和3分；④反流，無、偶有、每日和每餐分別為0、1分、2分和3分。總分為12分。

1.6 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 賁門失弛緩癥患者術前及術后食管動力學指標比較(x-±s)

2 結果

2.1 患者術前及術后食管動力學指標比較

術后7 d，賁門失弛緩癥患者LESRP降至(-0.14± 2.56)mmHg，LESP降至(5.84±3.02)mmHg，LESRR升至(90.82±24.63)mmHg，LESL升至(4.63±0.56) cm，均較術前明顯改善，術后與術前比較差異均具有統計學意義(t=12.74，t=17.56，t=9.10，t=14.86；P＜0.05)，見表1。

2.2 患者Eckardt評分及食管最大處直徑比較

術后7 d，患者Eckardt評分降至(1.45±0.86)分，食管最大處直徑降至(25.82±8.74)mm，術后與術前比較差異均具有統計學意義(t=19.49，t=7.83；P＜0.05)，見表2。

表2 賁門失弛緩癥患者Eckardt評分及食管最大處直徑比較(x-±s)

2.3 患者術后并發癥發生率

患者術后皮下氣腫9例，發生率為13.64%；胸骨后疼痛16例，發生率為24.24%；肺部感染10例，發生率為15.15%；胸腔積液3例，發生率為4.55%；隧道出血2例，發生率為3.03%；術后反流3例，發生率為4.55%；食道穿孔1例，發生率為1.52%；總并發癥32例，發生率為48.48%。

2.4 POEM術治療賁門失弛緩癥的療效影響因素分析

采用Logistic回歸分析評價影響POEM術治療賁門失弛緩癥的療效的危險因素，其年齡、芝加哥分型和Ling分型是影響POEM術治療賁門失弛緩癥的療效危險因素，年齡＜60歲、芝加哥分型為Ⅱ型、Ling分型為Ⅰ型者預后較好。

3 討論

賁門失弛緩癥是一種食管動力功能障礙性疾病，主要由于食管下括約肌痙攣性狹窄，導致食物無法順利通過食管，但具體發病機制尚不明確。目前的治療策略側重于改善患者癥狀，解除食管下括約肌梗阻，促進食管排空功能，預防巨食管、食管破裂等嚴重后果[6-7]。臨床治療方法主要包括藥物治療、內鏡下治療和外科手術治療，其中藥物治療效果有限，且易復發，不是首選方法。內鏡下肉毒毒素注射治療操作簡單、耐受性好、并發癥少，但遠期療效較差，且需反復注射[8]。內鏡下球囊擴張術短期療效肯定，創傷小、顯效快，但遠期療效欠佳，且存在穿孔等危險[9]。外科手術治療存在創傷大、并發癥多、術后恢復慢等缺點，且易造成術后食管狹窄及瘢痕形成，患者難以接受[10]。隨著內鏡技術的發展以及經自然腔道內窺鏡技術的普及，POEM術在內鏡下黏膜剝離術的基礎上逐漸完善，并應用于賁門失弛緩癥的治療。

日本學者Inoue等[11]于2010年完成了第1例POEM術，經過近年來的發展，該術式已成為賁門失弛緩癥的首選治療方法。POEM術經過人體自然腔道在食道黏膜下建立隧道，并在直視下切開食管下段環形肌，既不破壞食道周圍解剖結構，又切斷了該病的理論靶點，具有創傷小、手術時間短、痛苦小等微創的特性，療效確切[12-13]。歐洲的一項前瞻性多中心臨床研究發現，賁門失弛緩癥患者行POEM術后3個月癥狀緩解率達97%，術后1年仍達82%，且術后LESP明顯降低[14]。沃靜波等[15]對44例行POEM術治療的賁門失弛緩癥患者隨訪發現，手術成功率達100%，術后Eckardt評分明顯降低，術后食管最大處直徑降至(25.7±8.5)mm，且術后發熱、感染、皮下氣腫等并發癥較少。證實了POEM手術的有效性和安全性。

本研究發現，術后7 d賁門失弛緩癥患者LESRP、LESP均較術前明顯降低，LESRR、LESL均較術前明顯升高，Eckardt評分降至和食管最大處直徑均較術前顯著降低，與袁云香等[16]研究結果相似，表明POEM術能明顯改善賁門失弛緩癥患者癥狀。本研究還發現，患者術后皮下氣腫、胸骨后疼痛、肺部感染發生率、胸腔積液、隧道出血、術后反流、食道穿孔等并發癥發生率均較低，總并發癥發生率為48.48%，與曾斌等[17]研究結果相仿，顯示出POEM術的安全性。此外，采用Logistic回歸分析評價影響POEM術治療賁門失弛緩癥的療效的危險因素，發現年齡、芝加哥分型、Ling分型中的某些類型是其危險因素。

本研究治療中發現：①有效的術前禁食、抑酸和常規胃鏡檢查，保持食道清潔，可有效防止術中誤吸，降低操作難度，減少術后感染風險；②食道穿孔是POEM的最嚴重并發癥，操作者應細心、謹慎；③分離黏膜下層時避免損失黏膜，必要時放置胃腸減壓管，術中創面嚴密止血；④術后嚴密監測患者一般狀況，術后2 d常規行胸片檢查，了解有無皮下、縱隔氣腫，便于及時處理。

POEM能明顯改善賁門失弛緩癥患者食管動力學指標，術后中短期并發癥少、療效確切，年齡、芝加哥分型、Ling分型是影響POEM術治療賁門失弛緩癥的療效以及預后的危險因素。

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The clinical efficacy of POEM treating patient with achalasia of cardia and the observation for the risk factor of effecting curative efficacy/

WANG Hong-xia, XIN Xiao-mei, YE Zhi-feng//
China Medical Equipment,2017,14(9):109-112.

Objective: To analyze the clinical efficacy of POEM treating patient with achalasia of cardia and observe the risk factor of effecting curative efficacy. Methods: 66 patients with achalasia of cardia who were treated by using POEM were enrolled in this study, and series of indicators of esophagus dynamics including LESRP, LESP, LESRR and LESL were detected in pre and post operation. Clinical symptom score system(Eckardt score) of achalasia of cardia was adopted to evaluate the effect of surgical treatment for patients at the pre and post operation 7 d, and the diameter of widest part of esophagus at pre and post operation 7 d were detected. The incidence rate of pneumoderm, substernal ache, pulmonary infection, pleural effusion, tunnel bleeding, postoperative reflux and esophageal perforation and other complications were analyzed and the relative risk factors of effecting curative effect were observed. Results: The LESRP and LESP of patients with achalasia of cardia of post-operative 7d were significantly lower than that of pre-operative 7d(t=12.74, t=17.56, P＜0.05), while the LESRR and LESL of post operative 7d were significantly higher than that of pre-operative 7d(t=9.10, t=14.86, P＜0.05) , respectively. And the Eckardt score and widest diameter of post-operative 7d were significantly lower than that of pre-operation(t=19.49, t=7.83, P＜0.05), respectively. Besides, the incidence rate of complication of patients in post-operation was 48.48%. As the results of Logistic regression, age, Chicago type and Ling type were the risk factors that affect curative effect of POEM for achalasia of chardia. And as the analysis, the prognosis was better when the patient's age was less than 60 years, Chicago II type and Ling type. Conclusion: POEM can significantly improve the indicators of esophagus dynamics, and the complication will be few and the curative effect will be exact in middle and short term of postoperation by using this method. Therefore, it is a safe and effective surgical mode.

Achalasia of cardia; Peroral endoscopic myotomy; Clinical efficacy; Risk factors

Department of Gastroenterology, People's Hospital of Changji Prefecture, Changji 831110, China.

1672-8270(2017)09-0109-04

R571

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.09.030

2017-03-14

①昌吉州人民醫院消化內科 新疆 昌吉 831110

王紅霞,女,(1975- ),碩士，主治醫師。昌吉州人民醫院消化內科，從事消化內科診療工作。