IgG4相關性垂體炎6例臨床分析及MRI表現*

尚 健 姚合斌 康靜波 王慶軍 蔡昌蘭

IgG4相關性垂體炎6例臨床分析及MRI表現*

尚 ?、僖媳螈倏奠o波②王慶軍③蔡昌蘭②

目的：對照免疫球蛋白G4(IgG4)相關性疾病(IgG4-RD)診治文獻，回顧性分析6例IgG4相關性垂體炎患者的臨床診治資料，以提供診斷標準和治療方案。方法：選取6例IgG4相關性垂體炎患者，給予其大劑量糖皮質激素沖擊及免疫抑制劑維持治療，回顧性分析其臨床特征、IgG4、促腎上腺皮質激素(ACTH)等內分泌指標變化及磁共振成像(MRI)表現。結果：對患者采取糖皮質激素大劑量沖擊后使用免疫抑制劑維持治療，其癥狀改善明顯，IgG4水平降至正常并維持穩定，MRI提示病變明顯縮小，近期療效和遠期癥狀控制理想。結論：IgG4相關性垂體炎以垂體占位和IgG4升高為主要表現，糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療效果良好，垂體MRI顯示，垂體柄及垂體均明顯縮小。

IgG4相關性垂體炎；糖皮質激素；免疫抑制劑；磁共振成像

免疫球蛋白G4(immunoglobulin G4，IgG4)相關性垂體炎是IgG4相關疾病(IgG4-related disease，IgG4-RD)的一種，IgG4-RD是一組系統性炎癥纖維化的疾病，以血清中IgG4升高和多器官IgG4陽性細胞浸潤為主要特征，臨床上主要表現為導致組織硬化和纖維化，有時與垂體腺瘤鑒別困難，易導致誤診誤治[1]。IgG4-RD主要靠臨床診斷，而核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)表現和IgG4水平是重要的診斷依據。本研究對海軍總醫院內分泌風濕科和在協和醫院收治的6例IgG4-RD的相關性垂體炎臨床資料和MRI表現進行回顧性分析，探討其臨床特點及診斷、治療措施。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年12月至2016年12月在北京協和醫院風濕科和海軍總醫院風濕科治療的6例IgG4相關性垂體炎患者，其中男性2例，女性4例；年齡36～67歲，中位年齡52.5歲；病程5個月至3年?；颊呔猩窠浵到y占位表現，如頭痛、納差、視力下降、復視和視野缺損等。尿崩癥3例，如口渴、多飲、多尿，每日尿量5000～10000 ml；垂體前葉功能減退癥表現4例，促腎上腺皮質激素(adrenocorticotropichormone，ACTH)分泌不足，如惡心、嘔吐、食欲缺乏、乏力和體重減輕等；促甲狀腺激素(thyrotropin，thyroid stimulating hormone，TSH)分泌不足5例，如畏寒、面色蒼白和困倦等；促性腺激素分泌不足2例，如月經紊亂、閉經、性欲減退、陽痿、陰毛和腋毛脫落等。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①有頭痛、視力下降、復視等神經系統占位癥狀；②影像學表現為垂體占位；③血清IgG4水平升高；④患者均據臨床表現、內分泌及影像學檢查等排除繼發性垂體炎、感染和垂體其他疾病；⑤經大劑量腎上腺皮質激素治療有效確診。

(2)排除標準：①患有惡性腫瘤者；②患有其他模擬IgG4-RD疾病。

1.3 儀器與材料

BNII型全自動特定蛋白分析儀(德國西門子公司)；GE3.0THDX型磁共振成像儀(美國GE公司)。

1.4 檢查方法

(1)IgG4檢驗。測量IgG4水平，實驗操作按照《BNII全自動特定蛋白分析儀器標準操作規程》進行IgG4測定標準曲線繪制，質控在控后進行測量，其他指標采用相應生化儀器檢測。

(2)MRI檢查。MRI掃描參數，三平面定位像，層厚3.0 mm，層間距0.3 mm，掃描野200 mm，激勵次數4次，矩陣288×224。

1.5 治療方法

患者治療方案均采取糖皮質激素大劑量沖擊＋維持治療聯合環磷酰胺方案，甲潑尼龍500～800 mg/d靜脈滴注，1次/d，連續滴注3 d后改為口服甲潑尼龍，40 mg/d，1次/d，3～4周后逐漸減量，減量至10～15 mg/d后維持治療，聯合環磷酰胺0.4 g，1次/周，治療3個月；3例尿崩癥口服去氨加壓素。

1.6 觀察與評價指標

觀察垂體增強MRI表現，關注垂體、垂體柄、視交叉及下丘腦影像變化。觀察血清IgG4、ACTH、TSH、三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、黃體生成素(luteotropic hormone，LH)、促卵泡激素(follicle stimulating hormone，FSH)、雌二醇、血漿滲透壓、尿滲透壓、紅細胞沉降率和C反應蛋白水平。

2 結果

2.1 垂體增強MRI表現

垂體增強MRI提示：6例垂體柄增粗，T1增強像高信號，T2加權像高信號；3例伴垂體彌散性增大，3例伴視交叉受壓與下丘腦分界不清；1例伴視交叉、右側視束腫脹(如圖1所示)。

圖1 IgG4-RD垂體增強MRI圖像

治療后2個月復查，患者垂體MRI顯示，垂體柄及垂體均明顯縮小，垂體激素儲備功能明顯提高，1例出現空泡蝶鞍；隨訪最長至2年，未見復發。

2.2 治療前后患者血清IgG4水平對比

治療前IgG4升高6例；ACTH降低4例；TSH、T3、T4均降低3例；LH和FSH均降低，雌二醇水平明顯低于正常2例；血漿滲透壓升高、尿滲透壓降低3例；紅細胞沉降率、C反應蛋白升高4例；抗核抗體陽性1例。

治療后6例患者癥狀改善明顯，IgG4水平在4～6周降至正常，動態觀察未見升高；3例尿崩癥給予去氨加壓素后癥狀改善，3～4個月后減量至停止，未見復發。

3 討論

IgG4-RD可累及淚腺、腮腺、甲狀腺、肺臟、胰腺、肝臟、膽管、消化道、中樞神經系統、腎臟、前列腺和腹膜后組織等，IgG4相關性垂體炎通常是IgG4-RD的一部分。IgG4是4種IgG抗體種分布最少的，但與自身免疫和過敏性疾病密切相關[2]。IgG4-RD很長時間未被關注，Hamano等[3]首次報道，其與自身免疫性胰腺炎相關，并逐漸認識到許多疾病有類似的病理特征。Van等[4]報道了第一例IgG4相關垂體炎。Leporati等[5]提出IgG4相關垂體炎的診斷標準：①垂體組織單核細胞浸潤，內可見大量淋巴漿細胞浸潤，IgG4陽性細胞數目＞10個高倍視野；②如果無病理診斷，MRI顯示鞍區腫物和(或)垂體柄增粗；③組織活檢證實其他器官存在IgG4陽性病變；④血清IgG4水平升高(＞140 mg/dl)；⑤采用激素治療后垂體腫物體積縮小，臨床癥狀改善。

Leporati[5]建議單獨標準①或標準②+③或標準②+④+⑤均可作為IgG4相關性垂體炎的明確診斷依據，組織病理學檢查非必需。本組患者因疾病位置原因均無病理診斷，采用臨床診斷標準。Bando等[6]觀察了170垂體功能減退患者，觀察垂體MRI和血清IgG4水平，并采用免疫組織化學分析檢測垂體IgG4陽性細胞浸潤，116例患者為腫瘤和先天性的診斷異常，22例為單純促腎上腺皮質激素缺乏癥，剩余32例患者包括垂體炎23例和9例尿崩癥，23例垂體炎患者中符合IgG4相關垂體炎診斷標準7例(占30%)。Ohkubo等[7]總結32例IgG4相關垂體炎個案報道，5例患者(占16%)只有下垂體炎未合并其他病變。10例患者(占31%)合并其他臟器同病變；約30%的患者經組織病理學和免疫組化診斷，而血清IgG4水平正常，本組病例均存在IgG4水平增高，部分患者合并垂體相關占位性神經系統癥狀和內分泌癥狀。

MRI檢查是診斷垂體炎的重要檢查手段，IgG4相關性垂體性炎可以在臨床上表現為蝶鞍腫物及沿著腦垂體柄生長蔓延，病變常在T1WI上顯示低信號或等強度信號，T2WI呈高信號，也可以是增強掃描后明顯的均勻增強，有時與垂體腺瘤鑒別困難，垂體炎主要為損傷性信號，常伴有海綿體鼻竇入侵，甚至圍繞頸內動脈[8-9]。

IgG4相關性垂體炎對激素治療十分敏感，可以作為診斷依據，目前尚無文獻報道標準的臨床應用劑量，對于IgG4相關性垂體炎患者，潑尼松診斷性治療劑量為30～60 mg/d，可使腫物迅速縮小，部分療效不明顯者，輔助應用咪唑硫嘌呤75 mg/次，2次/d，可取得較好療效[10-11]。本研究患者采用激素大劑量沖擊后維持治療聯合環磷酰胺近期療效和遠期疾病控制效果良好。

IgG4相關性垂體炎臨床較為少見，容易漏診，故影像學表現為垂體占位的疾病需進一步查IgG4予以鑒別，激素沖擊聯合免疫抑制劑控制良好[12]。

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IgG4-related hypophysitis: analysis and MRI appearance of 6 clinical cases/

SHANG Jian, YAO He-bin, KANG Jing-bo, et al//
China Medical Equipment,2017,14(9):89-91.

Objective: To provide diagnostic criteria and treatment scheme through compared with the diagnostic and curative documents of IgG4-related disease (IgG4-RD) and retrospectively analyzed the clinical data of 6 patients with IgG4-related hypophysitis. Methods: 6 patients with IgG4-related hypophysitis were treated by using glucocorticoid for shocking and using immunosuppressant for maintaining treatment. The changes of their clinical features, IgG4, adrenocorticotrophic hormone(ACTH), other indicators of endocrine and Magnetic Resonance Imaging (MRI) performance were retrospectively analyzed. Results: Patients were implemented maintaining treatment by using immunosuppressant after they were shocked by glucocorticoid of large dose. After these treatment, their symptoms were obviously improved, and the IgG4 level was decreased to normal value and was stably maintained. Besides, the results of MRI indicated that the lesions were obviously shrunk, and the curative effect of short term and symptom of long term were controlled in ideal state. Conclusion: The space-occupying lesion of pituitary and high IgG4 level were the main performances of IgG4-related hypophysitis. Glucocorticoid combined with immunosuppressant has better curative effect, and the results of pituitary MRI show both of pituitary stalk and pituitary are obviously shrunk.

IgG4-related hypophysitis; Glucocorticoid; Immunosuppressant; Magnetic resonance imaging

Department of Endocrine and Rheumatology, Navy General Hospital, Beijing 100048, China.

1672-8270(2017)09-0089-03

R541.7

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.09.024

2017-04-17

十三五課題重點專項(2017YFC113700)“數字化診療裝備研發”“立體定向放療設備應用評價研究”

①海軍總醫院內分泌風濕科 北京 100048

②海軍總醫院腫瘤診療中心 北京 100048

③海軍總醫院影像中心 北京 100048

尚健,女,(1976- ),本科學歷，主治醫師。海軍總醫院內分泌風濕科，從事風濕免疫疾病的診斷和治療工作。