基于內(nèi)部控制原則的公立醫(yī)院收費管理控制

陳新平

摘要：本文以F省腫瘤醫(yī)院為例，闡述公立醫(yī)院收費管理內(nèi)部控制現(xiàn)狀及主要做法，對醫(yī)院收費管理內(nèi)部控制的取得成效進行分析，最后總結(jié)收費內(nèi)部控制管理和風險防范的心得，以期對同行加強收費內(nèi)部控制管理有所幫助。

關(guān)鍵詞：內(nèi)部控制 公立醫(yī)院 收費管理 控制

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務最主要的提供者，建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制體系，不僅是政府和社會對公立醫(yī)院的監(jiān)管要求，也是公立醫(yī)院保證安全、穩(wěn)定、高效地為公眾提供醫(yī)療服務的基礎(chǔ)。當前，我國公立醫(yī)院收入90%以上是通過向患者提供的醫(yī)療服務收費。醫(yī)院收費管理屬于醫(yī)院財務管理體系的一個重要組成部分，它貫穿醫(yī)院整個業(yè)務流程。公立醫(yī)院必須規(guī)范醫(yī)院收費管理主體行為，確保資金安全，確立科學規(guī)范、完善有效的醫(yī)院收費內(nèi)部控制機制。早在2006年衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)財務會計內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》以及自2012年財政部頒布《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》以來，雖然眾多公立醫(yī)院已經(jīng)著手開展內(nèi)部控制體系建設(shè)工作，并取得了一定成效，但仍存在許多醫(yī)院領(lǐng)導重視不夠，甚至未著手開展內(nèi)部控制工作的情況。從歷年公立醫(yī)院發(fā)生的收費案件來看，相當一部分與單位風險管理及內(nèi)部控制不嚴有關(guān)。因此，如何建立一套適合公立醫(yī)院收費管理內(nèi)部控制與風險防范的管理制度并認真貫徹執(zhí)行，對于改善公立醫(yī)院的收費管理內(nèi)控現(xiàn)狀，加強風險防范機制就顯得尤為重要。

一、公立醫(yī)院收費管理內(nèi)部控制現(xiàn)狀

公立醫(yī)院收費部門是直接涉及大量現(xiàn)金流入和流出的重點科室。近年來，雖然新醫(yī)改政策導向、醫(yī)保支付改革、醫(yī)院精細化管理要求，使各大醫(yī)院收費管理外部環(huán)境有所改善，但在實際工作中仍存在諸多問題，其突出表現(xiàn)在：收入業(yè)務相關(guān)崗位設(shè)置不合理，不相容崗位未實現(xiàn)相互分離，導致錯誤或舞弊；未按收費許可規(guī)定的項目和標準收取，存在違規(guī)收費現(xiàn)象；收入收取業(yè)務分散在各個業(yè)務科室，缺乏統(tǒng)一的管理和監(jiān)控，導致收入金額不實、應收未收或者私設(shè)“小金庫”的情形；票據(jù)、印章管理松散，導致收入資金流失等違規(guī)問題。如前些年發(fā)生的中科院某醫(yī)院住院處主任虛報冒領(lǐng)病人出院退款1000多萬、2005年發(fā)生的某醫(yī)院收費員利用職務之便虛假退費61.3萬余元等案件，為收費管理敲響了警鐘。

二、F省腫瘤醫(yī)院的主要做法

F省腫瘤醫(yī)院坐落于Z市，綜合實力和影響力在國內(nèi)省級腫瘤專科醫(yī)院中位列前十，目前是F省唯一的集醫(yī)療、教學、科研、預防、康復和培訓于一體的三級甲等腫瘤專科醫(yī)院，也是全國文明單位、國家臨床重點專科建設(shè)單位。醫(yī)院占地150畝，建筑面積15.49萬平方米，編制床位1600張，年收治腫瘤病人6萬余人次，職工2030人，其專業(yè)技術(shù)人員1671人。在歷任領(lǐng)導的重視下，醫(yī)院財務部門加強了內(nèi)部控制特別是收費管理內(nèi)部控制，實現(xiàn)了管理制度化、制度流程化、流程表單化、表單信息化，主要做法如下。

（一）成立醫(yī)院內(nèi)部控制領(lǐng)導小組，在小組下成立內(nèi)控工作辦公室

在內(nèi)部控制建設(shè)方面，筆者所在醫(yī)院成立了內(nèi)部控制與風險管理領(lǐng)導小組，在院長的領(lǐng)導下，確立財務科為內(nèi)部控制與風險管理牽頭部門，開展了收費管理等內(nèi)部控制專題培訓，對醫(yī)院收費工作進行全面風險評估和流程再造。

（二）建立健全收入內(nèi)部管理制度，制定收費管理內(nèi)部控制操作手冊

筆者所在醫(yī)院建立并嚴格執(zhí)行《收入管理制度》、《價格管理制度》、《醫(yī)療服務價格庫管理制度》、《新開展醫(yī)療服務項目與使用醫(yī)用耗材項目收費申請制度》、《新增醫(yī)療服務價格項目申報制度》、《醫(yī)療服務項目價格數(shù)據(jù)庫管理制度》、《收入審查核對制度》、《醫(yī)療收費管理制度》、《分戶賬管理制度》、《出院病人費用審核制度》、《關(guān)于預交金余額退回銀行卡的管理規(guī)定》和《票據(jù)管理制度》等收入內(nèi)控管理制度及操作手冊，對門診收費、住院結(jié)算、醫(yī)療服務價格、票據(jù)、退費及糾錯、收入審查核對、預交金管理、收入管理業(yè)務流程、出院病人費用審核流程等進行了規(guī)范。

（三）合理設(shè)置收費業(yè)務崗位，制定收費收入管理業(yè)務流程

醫(yī)院實行“一人多崗、一崗多人、一崗一人”的管理模式。確保提供服務與收取費用，價格管理與價格執(zhí)行，票據(jù)保管與票據(jù)使用，辦理退費與退費審批，收入稽核與收入經(jīng)辦等不相容崗位相互分離、制約和監(jiān)督。明確收入、價格、票據(jù)、退費管理等環(huán)節(jié)的控制要求，重點控制門診收入、住院結(jié)算收入。加強流程控制，防范收入流失，確保收入的全過程得到有效控制。

（四）收費收入業(yè)務實施歸口管理

（1）醫(yī)院的收費收入由財務部門歸口管理并進行會計核算，嚴禁設(shè)立賬外賬。

（2）財務部門對收費收入業(yè)務的管理職能包括：①制定收入內(nèi)部管理制度；②全面掌握本單位各業(yè)務科室的收費項目；③對收費收入業(yè)務進行會計核算，及時、完整地記錄、反映單位的收入業(yè)務；④加強對收費收入業(yè)務的分析和對賬工作，對收入收取情況的合理性進行分析；⑤加強對收費收入業(yè)務的檢查，包括定期檢查收入款項是否及時、足額繳存到規(guī)定銀行賬戶，收入金額是否與合同約定相符，對應收未收項目應當查明情況并落實催收責任。

（五）收費收入必須符合國家有關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定

醫(yī)院取得的各項收入必須開具統(tǒng)一規(guī)定的票據(jù)；向患者收取醫(yī)療預收款出具醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一票據(jù)，并及時結(jié)賬；財務部門加強醫(yī)療預收款的審核、對賬和監(jiān)管；醫(yī)療預收款結(jié)算必須提供相關(guān)的原始資料；收據(jù)遺失必須提供有關(guān)證明，并按審批權(quán)限履行報批手續(xù)。

（六）加強對票據(jù)和印章的管控

加強了收費印章管理，規(guī)范印章使用，設(shè)置票據(jù)專管員等，主要表現(xiàn)有：①財政票據(jù)、發(fā)票等各類票據(jù)的申領(lǐng)、啟用、核銷、銷毀均應履行規(guī)定手續(xù)；②設(shè)置票據(jù)專管員，建立票據(jù)臺賬，做好票據(jù)的保管和序時登記工作；③票據(jù)按照順序號使用，做好廢舊票據(jù)管理；④非出納和收費崗位的收費人員不得領(lǐng)用各類收費票據(jù)。

（七）加強對收費收入的分析endprint

醫(yī)院全部收入納入預算管理，定期對收入實現(xiàn)情況進行分析，分析主要針對收入結(jié)構(gòu)狀況和增減變動情況，評價收費收入差異變動原因，找出存在的問題和不足，提出改進的建議和意見。

（八）嚴格設(shè)賬

建立住院病人費用分戶賬制度，設(shè)置預收醫(yī)療款、住院病人醫(yī)藥費明細賬，預收醫(yī)療款明細賬按單位或個人設(shè)置，定期與總賬進行核對。住院病人醫(yī)藥費明細賬按在院病人設(shè)置，定期與總賬進行核對，于病人出院時打印并審核。年度終了，按尚未辦理結(jié)算的住院病人累計醫(yī)藥費打印，并與信息部門的相關(guān)數(shù)據(jù)核對。

（九）建立健全收費收入審查核對制度

收費收入的審查核對包括門診、住院醫(yī)療收入基礎(chǔ)數(shù)據(jù)真實性、準確性，其中涉及到各類報表、票據(jù)（含紅字沖銷、作廢、退費的票據(jù)）、資金（包括現(xiàn)金、存款、支票、社保卡結(jié)算、POS繳費、自助機繳費和第三方支付〈健康通、微信支付、支付寶支付等〉）等進行審查核對。

1.POS刷卡核對控制

收費人員：當日收款結(jié)束后匯總合計POS單計算出刷卡總金額并加上所收現(xiàn)金，與醫(yī)院信息系統(tǒng)結(jié)賬單應交款核對相符后上交。

稽核人員：醫(yī)院財務部門設(shè)專人稽核收費員上交的POS刷卡單。稽核人員主要對POS機刷出的消費單與銀聯(lián)提供的商戶交易已收清單進行對賬，復核POS機刷卡單合計數(shù)是否正確，是否有持卡人簽名。

出納人員：出納人員每日將POS結(jié)算報表的金額與銀行提供的商戶特種轉(zhuǎn)賬憑證上的金額核對，同時根據(jù)POS簽購單的銀行存根聯(lián)金額與銀行提供的商戶對賬單上每筆交易金額一一核對。

會計人員：定期對POS簽購單會計賬面金額與出納POS簽購單出納賬面金額一一核對，若有差錯應查明原因并及時處理。

2.第三方支付核對控制

收費人員：當日收款結(jié)束后匯總合計第三方支付總金額并加上所收現(xiàn)金，與醫(yī)院信息系統(tǒng)結(jié)賬單應交款核對相符后上交。

稽核人員：主要負責核對HIS系統(tǒng)的收入結(jié)算表與第三方平臺提供的到賬通知書一致，第三方提供的到賬通知書與銀行收款回單一致，銀行收款回單與HIS系統(tǒng)的收入結(jié)算表一致。

出納人員：出納人員每日應將收費結(jié)算報表的金額與銀行提供的收款單上的金額核對，同時根據(jù)結(jié)算報表與銀行提供的商戶對賬單上每筆交易金額一一核對。

會計人員：應定期對會計賬面金額與出納收費結(jié)算報表一一核對，若有差錯應查明原因及時處理。

系統(tǒng)自動核對：每日第三方應用平臺、醫(yī)院信息系統(tǒng)以及醫(yī)院收款明細賬目自動一一核對，人工抽查核對，確保第三方支付平臺交款全額到賬。

3.科室收入核對控制

科室收入與科室工作量統(tǒng)計抽查核對。

4.三單相符核對控制

三單指醫(yī)囑單、報告單（圖像）和收費清單，信息系統(tǒng)自動審核和人工核對相結(jié)合，確保三單相符。

5.出院病人費用審核控制

審核費用應在患者辦理出院結(jié)算手續(xù)前，根據(jù)患者病歷長短期醫(yī)囑的記錄與執(zhí)行情況，即各項檢查治療、臨床用藥、護理等級、處置治療等，實際收取的費用數(shù)量情況與出院清單明細項目逐項認真核對。

（十）完善計算機退費和紙質(zhì)退費流程管理

醫(yī)院計算機退費必須符合電子流程規(guī)范，各項退費更正必須提供有效憑證，包括交費憑據(jù)、相關(guān)科室的退費和更正通知書、審批意見等。收費員核對原始憑證和原始記錄，執(zhí)行內(nèi)部授權(quán)審批控制，對發(fā)生減免事項的必須由被授權(quán)部門負責人審核，報醫(yī)院主要領(lǐng)導批準后，由財務部門負責辦理。

三、取得的成效

多年來，F(xiàn)省腫瘤醫(yī)院通過采取以上措施，加強收費管理內(nèi)部控制工作以來，在收費管理內(nèi)部控制方面取得了較好成效，促使醫(yī)院積極合理組織收入，有效堵塞管理漏洞，保證收入的合法性、合規(guī)性，確保各項收入全面納入醫(yī)院預算，實行統(tǒng)一核算與管理，使各項收入得以全面反映；有效防范收入環(huán)節(jié)中亂收費、貪污、私收費等行為發(fā)生，保證了收入合法、安全和完整；有效預防了醫(yī)院的資金風險和數(shù)據(jù)風險，使患者對醫(yī)院的滿意度上升，促進醫(yī)院醫(yī)療服務收費和價格管理工作走上規(guī)范。在近年接受的物價收費檢查與上級部門貨幣資金審計以及年度財務報告審計中獲得好評。主要成效具體表現(xiàn)如下。

一是在內(nèi)部控制環(huán)境上有了極大改善，確立了以單位風險管控為引領(lǐng)，以收費管理控制為契機，推進了F省腫瘤醫(yī)院收費管理一系列配套的流程優(yōu)化與制度建設(shè)，大大提升了內(nèi)部控制水平。比如收費管理結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化，收費流程設(shè)置和權(quán)責分配更加合理，內(nèi)部監(jiān)督制衡機制進一步清晰，收費管理崗位職責進一步完善，財務部門內(nèi)控文化逐步形成。

二是建立健全了各項收入內(nèi)部管理制度，確立了收入業(yè)務的歸口管理部門，明確收入業(yè)務的管理崗位及其職責權(quán)限，收費員、稽核員等重要崗位實施相應的分離措施，優(yōu)化了各類收入業(yè)務的工作流程、審批權(quán)限和責任劃分，規(guī)范了票據(jù)、印章的保管責任、領(lǐng)用程序，強化了與收入業(yè)務相關(guān)的對賬和檢查責任，對各項工作以制度化形式確定下來。

三是醫(yī)院收費日常管理工作得到加強。醫(yī)院的一切收支納入財務部門統(tǒng)一核算與管理，強化了收費管理職能，合理組織收入，加強收費內(nèi)部控制管理，實行出院病人費用審核，進一步規(guī)范醫(yī)院收費行為，提高了醫(yī)院會計核算和經(jīng)濟管理水平，充分發(fā)揮財務部門的核算、監(jiān)督、管理職能，促進做好醫(yī)院增收節(jié)支工作。

四是醫(yī)療服務價格管理工作逐年規(guī)范。嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務價格有關(guān)文件，確保醫(yī)療服務項目與價格經(jīng)過批準。醫(yī)療服務項目數(shù)據(jù)庫由專人負責，增減數(shù)據(jù)庫服務項目嚴格經(jīng)過授權(quán)審核、審批，并定期對數(shù)據(jù)庫進行檢查。

五是加強了現(xiàn)金管理，保證醫(yī)院資金安全。優(yōu)化現(xiàn)金管理流程和堵塞管理漏洞，對醫(yī)院現(xiàn)金流向、流量實行全程監(jiān)控，重點加強節(jié)假日收費與自助機等第三方支付平臺現(xiàn)金控制，做好計算機預收款、應收款系統(tǒng)數(shù)據(jù)管理，防止了“隱性”的現(xiàn)金流失。endprint

六是確保所有收入及時完整登記入賬。醫(yī)院執(zhí)行“收費前確認”，即先確認收費，后進行檢查、發(fā)藥。在每日24：00時，由收費系統(tǒng)自動對當日所有收入進行統(tǒng)計分類，生成門診、住院收入核算日報表。收費人員打印門診、住院科室收入核算表，并上報財務科。財務科會計人員根據(jù)稽核無誤的原始報表按照權(quán)責發(fā)生制原則登記入賬。通過引入三單相符（醫(yī)囑單、報告單〈圖像〉和收費清單相符）控制舉措，加強科室收入與科室工作量統(tǒng)計抽查核對，確保項目收入及時完整入賬。

七是落實改善醫(yī)療服務行動計劃，改進患者就醫(yī)體驗。強化服務意識，提高服務水平。收費處實行首接負責制，優(yōu)化病人辦事流程，推進健康通、自助機、微信、支付寶、網(wǎng)銀、APP等第三方支付工作，逐步推進床旁結(jié)算、診間結(jié)算，實現(xiàn)“一站式”結(jié)算服務，同時抓好收費窗口滿意度建設(shè)，收費窗口患者滿意度全年平均達95分以上。

四、對公立醫(yī)院收費內(nèi)控管理的啟示

公立醫(yī)院的收費管理內(nèi)部控制是一項龐雜的“一把手”系統(tǒng)工程，醫(yī)院領(lǐng)導必須高度重視，組織領(lǐng)導支持內(nèi)控建設(shè)工作，并帶頭模范執(zhí)行；內(nèi)部控制牽頭部門必須統(tǒng)籌兼顧，穩(wěn)步推進，才能取得理想的效果。F省腫瘤醫(yī)院收費管理內(nèi)部控制工作在院長領(lǐng)導下由財務科牽頭，通過整體的制度安排落實措施，梳理收費業(yè)務流程，以“潤物無聲”的方式，讓收費處員工逐漸認可和接受，內(nèi)控規(guī)則意識逐步建立起來，員工能夠自覺執(zhí)行相關(guān)的規(guī)章制度，讓所有的收費管理控制措施最終都能體現(xiàn)在醫(yī)院的經(jīng)濟效益和患者的社會效益以及員工的自覺行為上。筆者認為F省腫瘤醫(yī)院收費管理控制案例告訴我們，應重點把握相關(guān)內(nèi)控關(guān)鍵點。

（一）醫(yī)院層面收費管理內(nèi)部控制把握的關(guān)鍵點

一是健全收費管理內(nèi)部組織體系。確定收費管理內(nèi)部控制職能或牽頭部門，建立各部門在內(nèi)部控制中的溝通協(xié)調(diào)和聯(lián)動機制。二是建立收費管理內(nèi)部控制機制。建立健全崗位責任制、內(nèi)部監(jiān)督等機制，確保收費活動的決策、執(zhí)行、監(jiān)督實現(xiàn)有效分離，實現(xiàn)權(quán)責對等。三是建立健全收費內(nèi)部管理制度，并確保有效執(zhí)行。四是實施有效的人員管理。要求相關(guān)工作人員具備相應的資質(zhì)和能力，建立工作人員的培訓、評價、輪崗等機制。五是優(yōu)化醫(yī)院管理收費信息系統(tǒng)，確保收費數(shù)據(jù)收集及整合的及時性、真實性、完整性、準確性。六是發(fā)揮內(nèi)部審計的作用，保持內(nèi)部審計的獨立性，充分發(fā)揮內(nèi)部審計在規(guī)范醫(yī)療收費、會計核算等方面的作用。

（二）業(yè)務層面收費管理內(nèi)部控制把握的關(guān)鍵點

一是收入管理。對收入收取業(yè)務實行歸口管理，統(tǒng)一進行核算、管理和監(jiān)控，杜絕收入金額不實、應收未收或者私設(shè)“小金庫”情形的發(fā)生。二是價格與收費管理。嚴格按上級物價等有關(guān)部門批準的項目和標準進行收費，杜絕違規(guī)收費。三是收費崗位管理。合理設(shè)置收入業(yè)務相關(guān)崗位，實現(xiàn)不相容崗位相互分離，避免錯誤或舞弊的風險。四是收費票據(jù)管理。所有收入開具正規(guī)的、統(tǒng)一編號的收費票據(jù)，按照規(guī)定及時核銷票據(jù)。五是印章管理。按照規(guī)定保管和使用印章，避免收入資金流失的風險。六是退費管理。建立退費審批制度，明確收入退費流程，按照規(guī)定程序辦理退費。七是預收款管理。患者預收款按不同醫(yī)保類型，規(guī)定不同的預收款比例，實行出院結(jié)賬預收款多退少補管理。八是對賬管理。應收在院病人醫(yī)療款、預收醫(yī)療款通過財務系統(tǒng)賬務與信息系統(tǒng)明細進行定期核對，現(xiàn)金、銀行存款通過現(xiàn)金解款單、銀行存款證明與信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行核對，POS機或自助機刷卡、健康通、微信支付金額應與信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)、銀行對賬單進行核對相符。

總之，醫(yī)院收費內(nèi)控管理者應積極應對新形勢下收費業(yè)務管理工作，針對可能存在的漏洞和隱患，多部門積極配合，共同認真研究，深入調(diào)研，制訂出切實可行的有效管理方案，確保醫(yī)院收費工作安全有序高效地運行，做到以誠為本，規(guī)范管理，依法收費。F省腫瘤醫(yī)院主要圍繞資金、票據(jù)、服務三個重點環(huán)節(jié)，構(gòu)建出了全方位的醫(yī)院收費管理體系，實行三級審核管理制度進行監(jiān)督檢查，組建各專項核查小組，具體落實到每位科室人員，強化基本職能規(guī)范操作，實現(xiàn)了內(nèi)部控制的根本目標，為全面提升醫(yī)院管理水平構(gòu)建核心競爭力，實現(xiàn)科學有效的管理體系，以保證內(nèi)部控制目標的最終實現(xiàn)。

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（作者單位：福建省腫瘤醫(yī)院）endprint