DRGs收付費方式改革在公立醫院的應用探討

陳新平

摘要：本文以我國收付費現狀為背景，闡述DRGs（疾病診斷相關分組）收付費概況，對實施的原則和目的、面臨的新挑戰進行分析，最后闡述應采取的對策和方法，并總結推行DRGs的現實意義。

關鍵詞：DRGs 收付費方式改革 公立醫院 應用

DRGs發源于美國，即疾病診斷相關分組，是一種預付打包收付費方式。醫療服務價格改革，特別是以DRGs為主的支付方式改革，認為DRGs是克服醫院通過銷售藥品和耗材逐利傾向、鼓勵醫院重視醫療質量和控制醫療服務成本的有效手段。近期國家正在福建、廣東和新疆組織開展DRGs試點工作，在全國范圍內積極推進國家統一規范下的DRGs收付費方式改革。全面推進醫保支付方式改革，逐步減少按醫療項目付費，實行按疾病診斷相關分組（DRGs）付費為主的醫保支付方式改革，并將覆蓋所有醫療服務和醫院，標志著支付方式改革進入了實質性階段。

一、收付費現狀

我國患者目前醫療費用是按服務項目收付費的，近來的醫療費用支付方式改革和探索，使部分地區已逐步形成按服務項目收付費為主，按單病種定額收付費、按服務單元定額、總額控制收付費為輔，特殊慢性病人員按人頭定額收付費的復合型收付費體系。國家改革目標倡導實行多元復合式收付費方式：對基層醫療服務，按人頭收付費，努力探索將慢性病管理與按人頭收付費相結合；對住院醫療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院醫療服務按床日收付費；對不適合打包收付費的復雜病例和門診費用，按項目收付費。積極探索符合中醫藥診療特點的收付費方式，鼓勵提供和使用適合的中醫藥服務。主要推行按病種付費：對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病實行按病種收付費。開展按疾病診斷相關分組（DRGs）收付費試點工作，積極探索建立按疾病診斷相關分組（DRGs）收付費體系。

二、DRGs概況

DRGs即疾病診斷相關分組，根據患者的病歷，參照相關醫療分組要素（出院主要診斷、并發癥或合并癥、主要手術操作等），按照ICD-10的診斷碼、手術操作碼和手術操作碼，使用集中分類的方法將臨床診斷操作相似和資源消耗情況相似的出院者分為同一組，編制診斷各相關組的編碼，確定各組的收付費標準。我國根據病人性別、年齡、疾病嚴重程度、住院天數、臨床診斷、手術方式，并發癥或合并癥及轉歸等若干因素把病人分為958個診斷相關組，然后決定應該補償多少給醫院。

全國按疾病診斷相關分組收付費統一規范（C-DRGs）由一個總則和三個分冊組成，分冊一為DRGs分組，分冊二為DRGs相對權重，分冊三為DRGs支付與管理，主要概況如下。

（一）分組原理

依據疾病嚴重程度+操作復雜程度+資源消耗程度確定。

（二）分組規則

（1）臨床相似性：疾病嚴重程度和操作復雜程度；

（2）資源消耗的相似性；

（3）合適的組數（中國DRGs分為958組）。

（三）相對權重

所有的疾病都按照診斷DRGs分完之后，每種病都有一個點數，這是一個相對數，即DRGs相對權重。醫保支付與醫院收費同步推進DRGs：DRGs收付費額=相對權重×統一費率。如下表所示。

三、實施DRGs的原則和目的

在目前醫藥價格體系改革的基礎上，推行住院病人以按疾病診斷相關分組（DRGs）為主的全面綜合打包收付費，以及門診與社區醫療服務收付費同步聯動改革，是我國醫療衛生系統擺脫目前困境，醫療服務從后付制走向預付制，是建立運行與補償新機制的最優方案。

（一）收付一體，使廣大患者受益

隨著政府持續提高醫保財政補貼標準，基本醫療保險實現全覆蓋，醫保結算資金占公立醫院醫療收入的比重將逐年提高。但醫保制度只能對醫保目錄范圍內的醫療費用進行總量控制，公費醫療、商業保險、醫保目錄外費用以及全自費患者的醫療費用均不在醫保目錄范圍內，也不在醫保付費方式改革的費用控制范圍內。

按DRGs收付費方式改革，統籌考慮了醫院收費、醫保支付和患者付費問題，使患者在確定相關病情和診療方法的同時明確了費用標準，杜絕了醫院額外增加收費的可能。同時，DRGs收付費方式改革盡量提高醫保實際報銷比例，減少了患者經濟負擔，讓廣大參保患者盡可能從醫改中獲益。

（二）綜合打包，控制醫療費用不合理上漲

近年來，隨著醫療費用的不斷上漲，醫保基金的支付壓力逐年加大。通過DRGs收付費方式改革，推進醫療、醫保激勵機制等配套制度改革，使醫院收付費方式由傳統的“按項目收付費”向“DRGs預付制全成本綜合打包收付費的混合支付方式”轉變。

實行“超支不補、結余留用”辦法，以此改變醫院和醫務人員的診療行為，促使醫院因病施治，控制過度診療，規范醫療行為，降低醫療成本，優化費用結構，以此控制不合理費用的增長。

（三）分級定價，促進分級診療格局形成

在確保醫療質量基礎上，通過對不同的疾病在不同層級醫療機構設定不同的收付費用標準，對供方的行為和需方的行為都產生經濟杠桿作用。

引導醫院收治符合自身診療能力的疾病，引導一些簡單病種、常見病、多發病以及一些門診服務下沉到基層醫院，引導縣級以上醫院向下轉診病情穩定、診斷明確的慢性病患者，主動承擔疑難病患。鼓勵和引導患者到基層醫院看病，緩解大醫院病人、資源緊張的狀況，進一步促進分級診療格局的形成。

（四）規范管理，建立現代醫院管理制度

建立現代醫院管理制度，是醫藥衛生體制改革的重要任務之一。按DRGs收付費將形成以質量和成本控制為中心的新醫院管理模式，促進醫院加快完善財務管理制度，加強成本核算、分析和控制，降低醫療成本，提高運行效率，規范公立醫院臨床診療行為。

按DRGs收付費還要建立以醫療質量及患者滿意度為核心的績效分配制度，改革內部人事制度和分配機制，轉變醫院和醫務人員的績效考核體系，從而體現醫務人員的技術勞務價值。endprint

（五）綜合績效評價，推進醫療質量和費用管理控制體系建設

DRGs疾病診斷相關分組收付費方法，可以將不同醫院中相似的病例分到同一個組中。依據這樣的分組，行政主管部門就能在DRGs系統的幫助下，對不同的醫療機構、不同的診療專業進行較為客觀的評價，并應用于收付費機制改革，進一步實現醫療服務效率、醫療服務能力和醫療安全三個方面的評價。

四、面臨的新挑戰

我國在20世紀80年代引入DRGs，并在北京、上海等地的高校和研究機構開展研究工作，形成北京版和上海版的DRGs。2011年，北京朝陽醫院、北京大學人民醫院等大型綜合醫院試用DRGs進行醫院工作評價，但始終未實現醫保支付的實際運用。目前面臨的挑戰主要有以下幾個。

（一）對病人的挑戰

（1）重癥患者被醫院拒絕收治。由于實行了“打包收費”，DRGs收付費標準通常是按平均費用水平來定價的，重癥患者費用水平將超出核定的收付費標準，造成醫院的損失而被醫院拒絕收治。

（2）多重疾病患者被迫分次住院。實行“打包收費”，為降低單次患者費用水平，多重疾病患者有可能被迫分解住院。

（3）部分患者被迫提前出院。實行統一的“打包收費”標準，醫院在控制費用的前提下，若收付費標準制定不合理，為避免費用超支，部分患者將被迫提前出院。

（二）對醫院的挑戰

（1）醫院承擔不合理的DRGs標準超支風險。若DRGs標準制定不合理，患者醫療費用將超支，造成醫療收入減少，醫療收支節余減少。

（2）大醫院特別是部分省級專科醫院，由于收治較多基層轉診重癥患者導致虧損。大醫院必然承擔著“雙向轉診”來的重癥患者，重癥患者的合并癥多，治療費用高，此類患者如若增多將造成醫院虧損增加。

（3）開展DRGs績效評價，倒逼醫院加強成本管理與提高效率，對醫院將是一個較大壓力。DRGs可以給醫院足夠的積極性進行薪酬制度的改革，倒逼醫院增收不再依賴開藥和用耗材等，而是通過成本管理與提高效率，如何加強管控將是醫院面臨的新難題。

（三）對醫生的挑戰

（1）醫院管理部門將醫保要求醫院承擔的DRGs標準超支風險，轉嫁給臨床醫生，加大臨床醫生壓力，醫生個人收入將減少，導致薪酬待遇降低。

（2）將導致部分變癥快的病種科別（如外科、兒科等）的醫生減少。這些科室由于患者病情風險大，費用高，醫療安全難以保證，導致醫生不愿意從事這些科室工作。

（3）對病歷書寫要求更加規范。逐步統一疾病分類編碼（ICD—10）、手術與操作編碼系統，明確病歷及病案首頁書寫規范，將對病歷書寫的規范性和準確性提出了更高的要求。

（四）對醫保部門的挑戰

（1）持續修正更新DRGs的不足，對極端病例單獨處理，對支付費率適時調整。實行DRGs為主的多元復合型的醫療支付方式，醫保部門通過做好頂層設計和在費率水平測算等實操層面的細節控制，可以做到費用增長幅度和支出可預期、可控制。

（2）實時響應、說明社會各界提出的治療及醫療費用疑慮。DRGs的推行，會達到“騰籠換鳥”的效果，擠壓藥品耗材上的虛高，可能造成個別高質藥品和耗材的無法使用，導致醫療不足，造成患者對自己治療質量的疑慮。

（3）如何說明解釋整個復雜的DRGs醫療費用制度。目前，我國醫療費用的自然增長受到人口老齡化、醫療服務需求增加、人力成本和物耗成本上升、先進醫療技術、藥品和檢查技術的推廣使用等復合因素的共同推動，同時認可醫療費用增長是客觀規律。

五、采取的對策與措施

按DRGs收付費改革將形成以成本和質量控制為中心的管理模式，促進公立醫院加快完善內部財務管理制度，加強成本核算、分析和控制，降低醫療成本，提高運行效率；DRGs將改變公立醫院傳統管理模式，提高醫療服務質量，建立醫院績效評價體系，合理發展醫療保險支付，推動醫療技術發展與統一。筆者認為對公立醫院來說，態度要認真、實事求是，做法應科學、規范，主要應從以下幾個方面完善工作。

（一）國家進一步加強醫保基金管理，醫保部門全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式

選擇一定數量的病種實施按病種付費，選擇部分城市開展按疾病診斷相關分組（DRGs）收付費試點，鼓勵完善按床日、按人頭等多種收付費方式。醫保支付方式改革將覆蓋所有醫療機構及醫療服務，實施適應不同疾病、不同服務特點的復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

（二）醫院領導重視，強化組織保障，制訂實施方案

醫院成立DRGs收付費方式改革領導小組及辦公室，院領導任組長，專門負責改革的組織協調工作，下設收付費方式改革辦公室，負責具體工作落實。明確DRGs分組、分組標準、運行流程及結算，制定相應的監管機制及配套措施。

（三）確定DRGs收付費改革費用標準和結算方式

病種分組后，根據各DRGS病組平均費用的權重、基金總預算和費率水平，測算出每組疾病的收付費標準。在此基礎上，提高疑難病組權重，降低簡單病組權重，最終形成適用于醫院的病組費用標準。醫院、患者與醫保部門按DRGs收付費標準和規定補償比收費與結算。對新技術新項目、危急重癥、疑難病例、重大疾病等四大類疾病進行單獨結算。

（四）確定DRGs收付費方式改革運行流程及監管機制

一是主管醫生填寫病案首頁與結算兩條線管理；二是實行醫師診治與收付費方式改革聯動；三是結算前病案室審核主要診斷及編碼的準確性，保障分組器的準確分組。對超費用標準的病種和主診組每月實施專項點評，收付費制度改革辦公室監測DRGs系統運行情況，定期分析各主診組服務病種指標情況。

（五）開發DRGs臨床路徑管理信息和收付費方式改革系統

醫院改造集DRGs分組、統計、結算、審核、監測功能為一體的DRGs收付費信息系統，建立信息化臨床路徑系統，實現診療醫囑自動生成、變異分析自動記錄、路徑表單自動匯總，對病種入組率、完成率、平均住院費用、平均住院日等指標進行自動分析，實現醫院收付費方式改革信息化。

（六）加強醫療質量管理，解決DRGs收付費方式改革的不足

醫院醫療質控部門通過建立醫療服務過程質量管理體系、醫療風險防控體系及實施臨床路徑管理，規范醫務人員診療行為，減少個案再住院率，對DRGs打包支付下盈余的給予獎勵，達到規范醫療行為，降低醫療風險，控制醫療費用和提高醫療質量的總體目標。

六、總結

DRGs收付費將成為主要的收付費方式，開展DRGs收付費方式改革，就是要研究醫保基金的籌資增長速度和醫療費用上升速度以及患者可承受程度之間的關系，通過醫保精算和醫療服務成本核算來進行費用測算，并借此來實現收付費雙方的均衡。DRGs收付費的實行對公立醫院來說是一個契機，有利于改善運營，為成本管理提供便捷，加強醫院對科室醫療投資管理，是醫院節約支出，減少資源浪費的關鍵環節。在住院期間使用DRGs收付費來控制病人醫療成本，使醫療費用的發生趨于合理化，促進醫院改善業務管理，同時，通過加強成本管控、規范診療行為、降低藥品耗材比例等來控制費用，進一步提高公立醫院的競爭力。

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（作者單位：福建省腫瘤醫院）endprint