經皮冠狀動脈介入術后患者的心臟康復

劉蕭蕭,韓穎萍

(1.河南中醫藥大學2016級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南省中醫藥研究院，河南 鄭州 450004)

·學術探討·

經皮冠狀動脈介入術后患者的心臟康復

劉蕭蕭1,韓穎萍2

(1.河南中醫藥大學2016級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南省
中醫藥研究院，河南 鄭州 450004)

經皮冠狀動脈介入術是冠心病的治療手段之一，術后患者會面臨血管再狹窄、后續治療及長期康復等一系列問題；此外，部分患者術后運動耐量下降及由此而產生的心理問題也較為明顯。近年來，經皮冠狀動脈介入術后患者的心臟康復及二級預防問題得到醫學界的極大關注。從心臟康復的發展與演變、心臟康復前的評估及危險分層、干預方法、國內的發展前景角度，探討經皮冠狀動脈介入術后患者的心臟康復，就心臟康復學科與中醫學的結合及其在中國的發展前景提出一些想法。

冠心病；PCI術后；心臟康復；中西醫結合療法

冠心病的臨床干預措施目前主要有藥物治療、經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)及冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)。有研究顯示：服用阿司匹林或早期入院6個月內接受血管重建術可以降低非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征的遠期死亡率[1]。2015年《中國心血管病報告》顯示：2014年中國心血管病患者死亡率仍居各病種之首，高于腫瘤及其他疾病死亡率。近幾年，中國選擇冠心病介入治療總例數也有明顯增加趨勢，連續幾年增幅均上升；2014年增幅雖有所降低，但仍達到了50萬余人[2]。這意味著越來越多的人開始關注PCI的發展，關注點除了其優點外，還包括PCI術后患者面臨的一系列問題，尤其是術后患者的遠期預后。由于PCI僅僅是解決了急性期及未來短期內的部分問題，既不能逆轉或終止冠狀動脈粥樣硬化的病理生理過程，又不能消除誘發冠心病的諸多危險因素；因此，PCI術后患者可能面臨冠狀動脈再狹窄、支架內血栓形成等問題。此外，接受PCI的患者一般病情較重，且手術本身會對患者機體造成一定損傷，可能會導致PCI術后患者一段時間內經常伴有疼痛、出血、腹脹、煩躁等多種不適感，再加上需長期臥床休養、恢復期較長，患者需承受巨大的身心壓力；因此，PCI術后患者的長期預后并不十分理想[3]。心臟康復作為一門新興的交叉學科，在規范、專業治療的基礎上，通過給予心血管病患者全面的指導與關懷，能夠安全、有效地預防心血管疾病的一些并發癥，預防心血管事件的發生。有研究[4]顯示：心臟康復綜合治療若能針對患者生理、心理、總體健康等做出合理規劃，則對改善PCI術后患者預后、明顯提高心臟功能及生活水平有著很大作用。近年來，心臟康復學科已得到醫學研究者的極大關注，并成為幫助PCI術后患者康復的重要輔助手段。

1 心臟康復的發展與演變

以往，心臟康復的首要目標是幫助患者增強生活自理能力、增加有規律的體力活動。隨著研究的不斷進展，心臟康復的內容也不斷豐富起來。20世紀70年代 ，Wenger提出第一期心臟康復治療方案；20世紀90年代，形成了包括醫學評估、運動處方、矯正心臟危險因素、教育和行為干預等在內的綜合性心臟康復程序[5]；到了2009年，美國一些學者對心臟康復內容的描述為: 醫護人員對冠心病患者進行的各種有目的的干預，包括評定心血管病患者的心功能等級，并進行有針對性的二級預防；對心血管病危險因素的研究，幫助糾正心血管病危險因素；改變不良生活習慣、保持心理健康，降低心血管病的發病率和猝死率；開展教育，指導患者規律服藥，并進行運動訓練，以減輕癥狀并增強體力；判斷預后，延緩甚至逆轉病變，提高其生活質量，指導恢復工作，回歸社會[6]。在經歷了從被否定、被質疑到普遍被接受的發展過程后，心臟康復體系現已成為發達國家在冠心病治療過程中降低患者死亡率、改善患者遠期預后不可或缺的環節。為改善我國心血管病患者的生活水平及遠期預后，國內相關領域專家結合我國國情及冠心病發病特點，共同討論并撰寫了我國冠心病康復與二級預防的專家共識[7]，該共識對心臟康復的分期及內容做出了詳細解說。

2 心臟康復前的評估及危險分層

為了便于鑒定患者參與前的疾病嚴重程度、判斷康復治療的風險和評價康復治療的療效，PCI術后患者在進行康復治療前，需要對康復過程中再次發生嚴重心血管事件的危險程度進行評估與危險分層，以協助制訂合理、規范、個體化的康復治療方案?？祻驮u估包括病史、體格檢查、冠心病危險因素評估、心理社會評估、心肺功能專項評估及行為類型的評估等，這些都能為判定患者的預后、指導康復運動提供依據。中國心血管康復專業委員會在美國心臟病學會冠心病事件危險性分級標準[8](見表1)基礎上，結合我國資料，提出了主要用于我國心臟康復的中國冠心病患者危險分層法，見表2[8]32。

表1 美國心臟病學會冠心病事件危險性分級標準

表2 中國冠心病危險程度分層表

3 干預方法

3.1 藥物療法

藥物治療是PCI術后患者的基礎治療方法之一，在PCI術后患者乃至冠心病患者的整體治療中占據至關重要的地位，是其他療法不可替代的。目前常用藥物有抗血小板聚集藥物、硝酸酯制劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、他汀類藥物等。

3.2 運動療法

3.2.1 基本內容

運動療法是心臟康復的核心內容，主要通過有效強度的運動刺激，改善血管內皮功能，穩定冠狀動脈斑塊，促進側支循環建立，改善心臟功能，降低冠心病患者的住院率和死亡率，提高其生活質量[9]。在對PCI術后患者進行運動評估及危險分層后，可針對相應患者制訂不同階段、不同運動強度的個體化運動處方。運動處方以安全、有效為基本原則，同時應因人而異以形成全面個體化的治療方案。常見的運動方式有有氧訓練、力量練習、平衡和柔韌度練習等，運動類型有走路、跑步、坐位踏車、登梯、阻力訓練等。運動強度要逐漸增強，循序漸進。訓練時，一定要有專業的醫護人員在場指導，以免發生意外；同時應準備好急救藥物及儀器，以便在意外發生時能夠及時搶救。

3.2.2 作用機制

有研究[10]報道：部分PCI 術后患者經康復運動后，冠脈阻塞程度有所減輕，提示康復運動有延緩冠狀動脈病變的可能性，這種可能性將對降低PCI術后患者的相關并發癥及死亡率有很大的意義，因此把以運動訓練為核心的心臟康復用于治療 PCI 術后再狹窄將成為 21 世紀的新課題。關于運動療法作用機制的研究，目前主要集中在以下幾點[11]。直接作用：①增強心肌收縮力，抑制心肌纖維化和病理性重構；②增加冠狀動脈血流量，促進冠脈側支形成；③控制或延緩動脈硬化的發生和進展；④調節心率。外周作用：①提高骨骼肌攝氧能力；②使血液黏度明顯降低，從而降低患者發病的危險因素；③改善自主神經功能；④抑制炎癥反應；⑤控制血壓；⑥調節情緒，改善心理狀態?？刂莆ｋU因素：控制危險因素是心臟康復的干預方法之一，常見的危險因素有血脂異常、糖尿病、吸煙等，而一系列綜述及薈萃分析表明運動療法可顯著控制這些危險因素。

3.3 心理干預

有研究[12]顯示：心血管疾病患者焦慮、抑郁心理障礙發生率顯著高于非心血管疾病患者，尤其是接受PCI的患者。短期內PCI術后患者生活質量雖得以提高，但手術是有創操作，有一定風險，且費用高昂，術后其身體及心理負擔也更重，產生焦慮、抑郁等負性情緒的可能性也就更大。一些PCI術后患者的許多癥狀其實與心血管器質性疾病并無關聯，經心理支持及抗抑郁焦慮治療后癥狀均可緩解。對于這類患者，在介入治療基礎上進行心理行為干預就顯得尤為重要了。近期召開的黃河心血管年會上重點提到了“雙心醫學模式”，即在軀體持續藥物治療的基礎上對伴有嚴重心理障礙的患者進行評估并采取適當的心理干預措施。這些真正體現了在疾病診治過程中“以人為本”的理念[13]。有研究[14]顯示：對急性心肌梗塞康復期患者實施連續、系統的“雙心”干預，可顯著降低焦慮、抑郁等負性情緒，提高患者對疾病的認知及治療依從性，從而改善其生活質量。

3.4 糾正危險因素

冠心病的危險因素是指某些對動脈粥樣硬化的發生、發展有著明顯相關性的因素，包括高血壓病、吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖、家族遺傳史、性別、年齡等因素。PCI術后這些危險因素的持續存在，仍將繼續影響患者動脈粥樣硬化的病理、生理過程，進而影響預后；但通過一定的干預措施，可以糾正危險因素，使之得到一定控制，從而延緩動脈粥樣硬化發生、發展的進程。有效的干預措施包括：積極控制血壓在理想范圍內，戒煙，通過科學的飲食及運動調整血脂、血糖水平，合理控制體質量等。這些干預措施需要在專業人士的監督與指導下，通過科學合理的方法實施，否則，非但達不到預期效果，很有可能起到反作用，影響患者的預后。

3.5 個性化健康教育與健康宣傳教育

西方醫學模式中，將心臟康復分為連續的3期: 住院期康復(Ⅰ期) 、出院后持續 3～6 個月的有監督的運動訓練(Ⅱ 期) 、持續終生的維持階段(Ⅲ期)[15]。這是一個持續終生的漫長過程。如果患者及其家屬對個性化健康教育認識不夠，心臟康復將很容易被中止，從而增加疾病復發的幾率，影響遠期預后。因此，針對患者的個性化健康教育及基本的健康宣傳教育顯得愈發重要。中國是一個人口大國，心血管病患者人數相對較多，優質的醫療資源相對不足，醫療知識的推廣、普及并不理想。隨著國民經濟的發展和人民文化水平的提高，群眾的需求也在不斷提高，不僅要求疾病能得到及時救治，還要求掌握一定的保健知識，這就要求醫護人員及社會媒體等加強對醫療知識的宣傳與教育。為解決這一問題，近幾年中國開始重視基層醫療機構的建設與發展，充分利用各種醫藥資源，在社區家庭廣泛開展包括心臟康復知識在內的醫療知識普及工作，不但投入低、效果好，而且有利于發揮醫務人員和患者的積極性，不失為一個好辦法。

4 國內的發展前景

目前，國內的一些醫院心內科相繼開設了心臟康復科，內容從藥物治療到運動評估到運動療法、飲食指導等基本以西醫學標準為主。筆者認為：應該在參照西醫學標準的基礎上，根據國人的體質特點、醫療條件、生活環境、文化背景、生活習慣等，結合中醫學的理念與實施方法，走中西醫結合的創新道路，制訂出真正適合國人的心臟康復體系。

中醫學為中華民族的健康及疾病預防事業做出了巨大貢獻，其獨特的思維模式，具有顯著區別于現代醫學的中華民族特色，整體觀念及辨證論治是中醫學理論基礎的重要組成部分，也是其獨特思維模式的產物，是對中醫學辨病治病特點的高度概括。中醫學在診斷及治療疾病過程中，在以整體觀念為基礎的前提下，講究辨證論治、三因制宜(因地制宜、因時制宜、因人制宜)，注重四時養生、情志調暢，以及飲食調護等，這些都與現代心臟康復體系的觀念不謀而合。此外，中醫學范疇中的中醫康復醫學尤其重視形神兼備，動靜結合，在繼承傳統中醫的整體觀念和辨證論治特點的同時，又發揚了中醫學“既病防變”和“瘥后防復”的治未病理念。更重要的是：中醫康復學的理論與技術方法來源于歷代醫家長期的臨床實踐，具有深厚的群眾基礎，如人民群眾對針灸、刮痧、拔罐、按摩、膳食養生、太極拳、氣功等中醫傳統治療方法大都有所了解，且這些方法安全有效，易于推廣，易為國內患者接受[16]。因此，將中醫學的一些理念與治療方法加入現代心臟康復體系并非空想，兩者的結合更是體現中國特色、發揚中醫優勢的創新，可為國內心血管病患者帶來更多的選擇。

其實從心臟康復這一概念傳入中國以來，一些中國臨床醫生和學者就提出了將心臟康復與中醫學內容相結合的想法，并進行了相關的研究，且取得不俗的成果。走中西醫結合這條道路在幫助冠心病患者康復的同時，也傳承了中國優秀的中醫文化，可以預見心臟康復的中西醫結合療法在中國的發展前景是十分廣闊的。冠心病患者尤其是PCI術后患者進行綜合心臟康復療法將成為以后的流行趨勢，而關于如何在吸收、借鑒國外現代醫學技術和先進文明成果的基礎上發揮中醫學優勢、形成中西醫結合心臟康復模式，則需要國內心臟康復工作者的共同努力。

心臟康復在國外已有近50年的歷史，隨著我國冠心病發病率逐年上升，國內心臟病專家對心臟康復的認知也在逐漸形成和發展，但目前心臟康復治療在中國的發展仍然面臨著許多問題，需要各位專業人士共同努力，謀求解決辦法，為國內心血管病患者帶來更好的治療方案。

[1]TANEJA AK,COLLINSON J,FLATHER MD,et al.Mortality following non-ST elevation acute coronary syndrome:4 years follow-up of the PRAISUK Registry(Prospective Registry of Acute Ischaemic Syndromes in the uk)[J].Eur Heart J,2004,25(22):2013-2018.

[2]陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報告2015》概要[J].中國循環雜志,2016,31(6)：521-525.

[3]許耘紅，侯伯南，馬漪.心臟康復綜合治療對PCI術后患者預后影響研究[J].現代中西醫結合雜志，2014，23(22)：2488-2489.

[4]陳啟華，葉國鴻，羅發強，等.冠心病心肌梗死患者康復醫療十年指導[J].中國康復，2003，18(2)：75-77.

[5]王婷，陸萍靜，柳曉，等.冠心病患者心臟康復護理研究進展[J].護理學雜志，2015,30(21):106-108.

[6]SUAYA JA,STASON WB,ADES PA，et al.Cardiac rehabilitation and survival in older coronary patients[J].Am Coll Cardiol,2009,54(1):25-33.

[7]中華醫學會心血管病學分會，中國康復醫學會心血管病專業委員會，中國老年學學會心腦血管病專業委員會，等.冠心病康復與二級預防中國專家共識[J].中華心血管病雜志，2013，41(4):267-275.

[8]杜廷海,朱明軍.冠心病中西醫結合康復治療學[M].鄭州:河南科學技術出版社,2014:31-32，32.

[9]中華醫學會心血管病學分會預防學組，中國康復醫學會心血管病專業委員會.冠心病患者運動治療中國專家共識[J].中華心血管病雜志，2015,43(7):575-587.

[10]CLARK AM,HARTLING L,VANDERMEER B,et al.Meta-analysis:secondary prevention programs for patients with coranary artery disease[J].Ann Intern Med,2005,143(9):659-672.

[11]周方，王磊.心臟運動康復相關作用機制的研究進展 [J].中國康復醫學雜志，2016，31(3)：222-223.

[12]李敏，楊濤，郭亦楊.心血管疾病并發焦慮、抑郁、精神心理障礙200例診療分析[J].陜西醫學雜志，2014，43(9):1167-1168.

[13]袁雪云，王營.“雙心”醫學模式在心血管疾病中的指導與應用[J].實用心腦肺血管病雜志，2013，20(10)：1705.

[14]高麗珍，賀樹鳳，房永葉等.“雙心”干預對中青年急性心肌梗死患者心臟康復的影響[J].齊魯護理雜志，2014,20(7)：14.

[15]王雅明，金海，許卓.心臟康復的最新進展[J].中國老年學雜志，2016，36(8)：2021-2023.

[16]聶道芳，蔣戈利，劉文紅，等.試述中醫心臟康復的內涵及優勢[J].解放軍醫藥雜志,2017,29(2)：36.

1001-6910(2017)09-0010-04

R541.4

:B

2017-07-03；

2017-08-15

(編輯 陶 珠)

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.09.05