肺結核合并呼吸衰竭患者經機械通氣治療的預后分析

劉秋月++++++張宗德++++++駱寶建++++++韓芬++++++潘麗萍++++++吳恩東++++++李琦

[摘要] 目的 探討經機械通氣治療呼吸衰竭的肺結核患者死亡的高危因素。 方法 回顧性分析2012年1月～2016年5月于首都醫科大學附屬北京胸科醫院住院的肺結核合并呼吸衰竭患者共120例的臨床資料，并按照臨床轉歸分為存活組及死亡組。采用χ2/t檢驗及Logistic回歸分析明確高危因素。 結果 120例經機械通氣治療呼吸衰竭的肺結核患者中，死亡59例，病死率為49.20%。APACHEⅡ評分、入ICU時呼吸頻率、乳酸、C反應蛋白及機械通氣24 h氧合指數是死亡的獨立影響因素（P < 0.05）。 結論 經機械通氣治療呼吸衰竭的肺結核患者，Apache Ⅱ評分、入ICU時呼吸頻率、乳酸、C反應蛋白高及機械通氣24 h氧合指數低的患者死亡風險增加。

[關鍵詞] 肺結核；呼吸功能不全；危險因素；機械通氣

[中圖分類號] R521 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）08（b）-0099-04

[Abstract] Objective To discuss the high risk factor contributing to death in pulmonary tuberculosis patients combined with acute respiratory failure. Methods Clinical data of 120 pulmonary tuberculosis patients combined with acute respiratory failure in Beijing Chest Hospital， Capital Medical University from January 2012 to May 2016 were analyzed retrospectively. The patients were divided into the survival group and the death group according to clinical outcome. The observed data were identified by χ2/t test and multivariate Logistic analysis. Results There were 59 cases in 120 pulmonary tuberculosis patients combined with respiratory failure treated by mechanical ventilation died in ICU， the fatality rate was 49.20%. Independent predictive factors of mortality included the APACHE Ⅱ score， initial respiratory rate， lactic acid， C-reactive protein and PaO2/FiO2 at 24 hours after mechanical ventilation （P < 0.05）. Conclusion Patients with high APACHE Ⅱ scores， high respiratory rate， high serum lactate and C-reactive protein levels， and low PaO2/FiO2 at 24 hours after mechanical ventilation have high fatality rates and poor prognosis.

[Key words] Pulmonary tuberculosis； Respiratory insufficiency； Risky factors； Mechanical ventilation

中國是世界第三大結核高負擔國家，每年大約有100萬例新發結核病患者[1]。呼吸衰竭是重癥監護室（intensive care unit，ICU）較為常見的疾病，其發病率及死亡率均較高，約50%肺結核合并呼吸衰竭患者需行機械通氣治療，其住院時間長，病死率高，消耗大量的醫療資源[2]。本研究對肺結核合并呼吸衰竭進行機械通氣患者的臨床資料進行回顧性分析，以期從多種臨床因素中篩選出有關的危險因素，為臨床早期診斷和治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

采用回顧性分析的方法，收集2012年1月～2016年5月在首都醫科大學附屬北京胸科醫院住院的肺結核合并呼吸衰竭患者120例的臨床資料，按照臨床轉歸分為存活組及死亡組。

1.2 診斷標準及監測指標

1.2.1 診斷標準 肺結核診斷標準采用《肺結核診斷標準（WS288-2008）》[3]。呼吸衰竭、心功能不全、腎功能不全、肝功能不全、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrom，ARDS）、感染性休克、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）[4-8]的診斷標準分別參照公認的國際標準定義。排除標準：肺結核合并肺癌等腫瘤者，免疫功能異常疾病及免疫抑制劑使用者，合并HIV感染者。

1.2.2 監測指標 一般人口學資料、肺結核情況、伴隨疾病、一般狀態指標、影像學資料、病原學資料、血常規、生化指標、血氣分析、入院評分等。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；死亡相關因素采用Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統計學意義。endprint

2 結果

2.1 機械通氣治療肺結核合并呼吸衰竭患者的臨床特點

2.1.1 一般人口學及臨床資料 120例患者中死亡59例，病死率為49.20%。死亡組患者腎功能不全及感染中毒性休克的發生率高于存活組（P < 0.05），而其他指標在兩組間差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.1.2 病原學檢查 死亡組患者痰真菌培養陽性率高于存活組（P < 0.05），而其他指標在兩組間差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.1.3 入ICU時的生命體征及相關實驗室檢查 死亡組患者入住ICU時體溫、平均動脈壓、BMI、白蛋白水平低于存活組（P < 0.05），而死亡組呼吸頻率、APACHE Ⅱ評分、CRP、肌酐、乳酸水平高于存活組（P < 0.05），其他指標在兩組間差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.2 機械通氣治療的肺結核合并呼吸衰竭患者ICU治療期間的臨床特點

死亡組患者需要的吸氧濃度高于存活組（P < 0.05），死亡組的動脈血氣分析pH及PaO2/FiO2低于存活組（P < 0.05），其他指標在兩組間差異無統計學意義（P > 0.05）。見表4。

2.3 機械通氣治療肺結核合并呼吸衰竭患者死亡的多因素分析

將單因素分析差異有統計學意義的指標進行多因素分析，計數資料變量賦值見表5。ICU治療前APACHE Ⅱ評分、呼吸頻率、乳酸、C反應蛋白及機械通氣24 h后氧合指數是機械通氣治療肺結核合并呼吸衰竭患者死亡的獨立影響因素（P < 0.05）。見表6。

3 討論

據報道肺結核合并呼吸衰竭患者的病死率較高，即使入住ICU進行救治，其病死率仍為53%～83%[10-13]。本研究結果表明，與存活組相比，肺結核合并呼吸衰竭死亡的患者具有下列臨床特點：①死亡組患者入院時合并感染中毒性休克的比例高。患者合并感染中毒性休克，則平均動脈壓低，體溫低，全身各器官灌注差，乳酸水平隨之升高。合并感染中毒性休克的患者預后較差，病死率高，與其他研究結果一致[14]。②死亡組腎功能不全比例更高。慢性腎功能不全的患者，多伴有免疫功能低下，容易感染結核分枝桿菌。腎功能不全影響部分抗結核藥物的應用[15]，使病情難以控制，易發生呼吸衰竭。而機體缺氧，進一步加重腎功能不全，進而影響患者的用藥及治療，導致患者病死率升高。③肺結核合并呼吸衰竭患者多長期使用廣譜抗生素和抗結核藥物，導致真菌感染水平升高。本研究中死亡組患者比存活組更易混合真菌感染，導致病情復雜，治療難度增加。合并真菌感染患者在癥狀、體征等方面無顯著的特征表現，在檢查過程中容易出現誤診、誤治情況，因此在臨床診治過程中，應注意真菌感染情況，盡早診斷及治療，合理使用抗真菌藥，從而有效控制呼吸道感染，以改善預后[16]。④死亡組一般狀態更差。營養不良導致蛋白質分解代謝增加，呼吸肌功能減退，易發生通氣功能障礙。而且營養不良使細胞免疫功能低下，結核病情控制差，更易合并其他感染[17-20]。早期研究發現，肺結核合并呼吸衰竭患者的病死率達30%～40%[21]。本研究中死亡組患者APACHEⅡ評分為（27.05±6.00）分，ICU病死率為49.2%，表明患者病情越重，APACHEⅡ評分越高，病死率越高。提示APACHEⅡ評分可預測需機械通氣治療的肺結核合并呼吸衰竭患者的預后，是死亡相關的獨立因素。⑤死亡組呼吸功能嚴重障礙。雖然入院時兩組PaO2/FiO2水平及氧分壓等指標無明顯差異，但死亡組的呼吸頻率更快，乳酸含量更高，呼吸功能障礙更加嚴重。PaO2/FiO2水平與預測呼吸衰竭的嚴重程度相關[22]。PaO2/FiO2越低，呼吸功能障礙越嚴重，引起各臟器功能的障礙，易發展成多器官功能不全，進而影響患者的用藥及治療，病情進展惡化，是導致患者病死率高的原因之一。

總之，需要機械通氣治療的肺結核合并呼吸衰竭患者病死率高，預后較差，關注與死亡相關的危險因素有助于降低患者的病死率，應從多方面入手，治療患者原發病的同時加強并存病及并發癥的治療，切實提高肺結核合并呼吸衰竭等危重癥結核的救治水平。

[參考文獻]

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2016 [R]. 2016.

[2] Mugusi FM，Mehta S，Villamor E，et al. Factors associated with mortality in HIV-infected and uninfected patients with pulmonary tuberculosis [J]. BMC Public Health，2009，9（1）：409.

[3] 中華人民共和國衛生部.肺結核診斷標準（WS288-2008）[S].北京：人民衛生出版社，2008：1-3.

[4] Lichtenstein DA，Mezière GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure：the BLUE protocol [J]. Chest，2008，134（1）：117-125.

[5] Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al. Prognosis in acute organ-system failure [J]. Ann Surg，1985，202（6）：685-696.

[6] 趙鵬飛，付小萌，王超，等.多器官功能障礙綜合征診斷標準及評分系統現狀[J].臨床和實驗醫學雜志，2013，12（8）：630-636.endprint

[7] American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated， and healthcare-associated pneumonia [J]. Am J Respir Crit Care Med，2005， 171：388-416.

[8] 高戈，馮喆，常志剛，等.2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[J].中華危重病急救醫學，2013，25（8）：501-505.

[9] Yang CS，Qiu HB，Huang YZ，et al. Prospective research on the prognosis of septic shock based on the change of lactate concentration in arterial blood [J]. Chin J Surg，2009， 47（9）：685.

[10] Jaye DL，Waites KB. Clinical applications of C-reactiveprotein in pediatrics [J]. Pediatr Infect Dis J，1997，16：735-746.

[11] Chou CH，Lin GM，Ku CH，et al. Comparison of the APACHE Ⅱ，GCS and MRC scores in predicting outcomes in patients with tuberculous meningitis [J]. Int J Tuberc Lung Dis，2010；14（1）：86-92.

[12] Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al. APACHE II-A Severity of Disease Classification System：Reply [J]. Crit Care Med，1986，13（10）：818.

[13] Kneyber MC，Rimensberger PC. The need for and feasibility of a pediatric ventilation trial： reflections on a survey among pediatric intensivists [J]. Pediatr Crit Care Med，2012，13（6）：632-638.

[14] 顧玉虹，王娟，李德憲，等.肺結核并發呼吸衰竭患者死亡的危險因素分析[J].中國慢性病預防與控制，2014， 22（5）：555-557.

[15] 楊亦德，金茜，毛娟娟，等.含左氧氟沙星化療方案治療復治涂陽肺結核的臨床效果[J].中國醫藥導報，2016， 13（3）：130-133.

[16] Tsiodras S，Samonis G，Boumpas DT，et al. Fungal infections complicating tumor necrosis factor alpha blockade therapy [J]. Mayo Clin Proc，2008，83（2）：181-194.

[17] 鄧菲丹，羅建業.復治涂陽肺結核治療前后血清TNF-α、IL-10和IL-18變化[J].中國醫藥科學，2015，5（11）：211-213.

[18] 劉維群，馮月娟，韓曉紅，等.肺結核合并營養不良患者腸外營養支持的應用研究[J].中國醫藥導報，2013，10（17）：43-45.

[19] 張亮，易來龍，賴小惠，等.單純肺結核與肺結核合并糖尿病治療的臨床分析[J].中國醫藥科學，2016，6（19）：218-220.DOI：10.3969/j.issn.2095-0616.2016.19.064.

[20] Hatsuda K，Takeuchi M，Ogata K，et al. The impact of nutritional state on the duration of sputum positivity of Mycobacterium tuberculosis [J]. Int J Tuberc Lung Dis，2015， 19（11）：1369-1375.

[21] Ryu YJ，Koh WJ，Kang EH，et al. Prognostic factors in pulmonary tuberculosis requiring mechanical ventilation for acute respiratory failure [J]. Respirology，2010，12（3）：406-411.

[22] Lee PL，Jerng JS，Chang YL，et al. Patient mortality of active pulmonary tuberculosis requiring mechanical ventilation [J]. Eur Respir J，2003，22（1）：141-147.endprint