主動作為 敢于擔當 強力推進城鄉居民醫保制度整合工作

今年以來，在市委、市政府的正確領導下，在自治區人力資源社會保障廳的精心指導下，欽州市人力資源和社會保障局（以下簡稱“欽州市人社局”）認真貫徹落實國家和自治區整合城鄉居民醫保制度有關部署和要求，加大力度，加快工作節奏，強力推進整合工作，取得了階段性成效。全市整體如期完成機構整合，市、縣（區）、鎮三級全部實行合署辦公，全部實行一體化經辦服務，建成統一的城鄉居民基本醫療保險制度和城鄉居民醫保大集中信息系統，目前制度運轉平穩有序，系統運行正常通暢，參保人數穩中有升，城鄉居民待遇得到有效保障，就醫結算更加方便，基金管理逐步規范，經辦服務效能明顯提升。

一、主動作為，敢于擔當

整合制度明確由人社部門管理，這是黨和政府對人社部門工作的認可，是對人社擔當精神的肯定，也是人民群眾的信任和期待，欽州市人社局把整合工作作為政治責任，作為最大的民生工程去謀劃、去推動。成立工作專班，主要領導負總責，分管領導具體抓，靠前指揮，一線參戰，了解情況，掌握進度。建立整合工作主體責任清單，明確各縣（區）、各有關部門的主體責任，舉全系統之力打贏整合工作攻堅戰。

二、上下聯動，三級同步

欽州市城鄉居民醫保制度整合工作堅持全市“一盤棋”，自上而下整體推動。按照“八個統一”的要求，明確市、縣（區）、鎮在機構設置、合并方式、人員劃轉、制度政策執行、系統改造升級、業務經辦模式、基金管理使用等方面，全市統一謀劃、統一部署、統一安排、統一時間表和路線圖，在工作推進過程中，市、縣（區）、鎮三級思想認識一致，步調一致，上下聯動，形成合力。

三、開拓創新，勇破難題

（一）堅持“大集中”，破解信息整合難題

制度整合前，欽州市城鄉居民醫保有三套系統，三個開發商。三套系統差異大、互不兼容，特別是新農合兩套系統，服務器和數據分級放置，各自獨立，互不相通，規范改造升級非常困難。欽州市人社局按照金保工程的建設要求，結合該市社保大集中的實際，積極謀劃把新農合數據集中到自治區一級，建設城鄉居民醫保大數據平臺、大集中系統，得到自治區社保局和自治區人力資源社會保障廳信息中心的大力支持后，開始向著“大集中”目標努力。一是統一投入。由市里負責籌集建設資金，不用縣區負擔。二是集中數據。1月1日，將靈山縣獨立的新農合系統切入全市新農合系統，把全市新農合數據集中在市本級。6月15日，把全市新農合數據集中到自治區人力資源社會保障廳信息中心，實現全市社會保險數據大集中。三是改造升級。與廣西易聯眾公司合作，依托城鎮居民醫保信息系統進行改造升級，建設大集中的城鄉居民醫保信息系統。四是整合網絡。整合全市社保網絡線路，選定電信和移動兩個運營商，分別負責社保業務經辦網絡線路和定點醫療待遇結算網絡線路鋪設和維護。經過努力，6月30日欽州市成功將城鎮居民醫保系統和新農合系統切入城鄉居民醫保系統，實現了數據大整合、系統大集中。7月1日，全市統一應用新的城鄉居民醫保信息系統。新系統連接市、縣（區）、鎮（街道）、村（社區）四級經辦機構和各定點醫療機構，實現市內看病就醫“一卡（證）通”，即時結算，“一站式”結算，定點醫療費用屬地“一對一”結算。同時通過新系統的統一控制，實現了統一保障待遇、統一醫保目錄、統一基金管理、統一經辦管理。

（二）堅持“三嚴”，破解基金監管難題

欽州市人社局高度重視基金監管工作，堅持嚴管、嚴控、嚴查，管好用好醫保基金。

1.堅持嚴管，樹立規則。一是制度嚴管，建立完善基金管理制度。上半年，該局出臺了《關于進一步加強醫保基金監督管理的通知》《關于進一步完善醫療保險費用專家評審制度的通知》兩項管理制度，市社保局制定了《關于做好定點醫療服務機構日常巡查工作的通知》等6個經辦管理辦法，強化基金制度管理。二是責任嚴管，分級約談，強化問責。市人社局黨組集中約談縣（區）人社局局長、社保局局長，縣（區）人社局黨組集中約談鎮領導、社保服務中心主任，壓實主體責任，落實監管職責；市人社局領導分縣（區）3次集中約談全市117家定點醫療機構主要負責人，明確要求、傳導壓力。三是措施嚴管，強化事前、事中、事后監管。實行日常巡查，市、縣（區）、鎮三級經辦機構全體干部職工參與對轄區內的定點醫療機構日常巡查工作，參加巡查人員統一佩帶由市人社局統一印制的工作牌，負責填寫巡查日志；與承辦大病保險業務的商業保險公司聯合組建市、縣兩級稽查工作隊，從人社行政、經辦機構和商業保險公司抽調具有醫學專業知識的人員28名，組成3個稽查工作隊，進行重點專業的稽查；組織醫療評審專家對定點醫療機構醫保費用進行季度評審，每年進行4次；應用醫保智能控費系統，對定點醫療機構醫療費用和醫療服務行為進行智能審核和實時監控。

2.堅持嚴控，樹立標準。一是嚴控醫保基金支出，把好基金支出關。嚴明市級統籌辦法出臺前，城鄉居民醫保基金管理按原城鎮居民醫保基金市級統籌模式管理，嚴格按醫保政策規定支付各項醫保待遇，嚴格審批程序，不按規定程序申報審批的不能支出。二是嚴控醫療費用不合理過快增長。明確實行總額控費的二級和三級定點醫療機構，今年統籌費用增幅不得超過8%和10%，鎮級定點醫療機構不得超過去年實際支出水平；通過醫保專家評審確定的違規不合理費用，按違規比率放大后扣減相應費用。

3.堅持嚴查，樹立威嚴。一是發現情況異常重點查。如通過數據比對，發現有衛生院一季度住院人次、住院費用均比去年同期大幅增加，欽州市人社局指派專業稽查人員進行現場核查，同時組織醫保專家進行突擊評審，發現存在問題，分別下達限期整改通知書，扣減違規衛生院不合理費用。二是群眾舉報投訴及時查。對群眾投訴舉報存在濫收病人住院、強迫住院、掛床住院、超床位、超范圍、大量收治住院病人等行為的醫療機構，欽州市人社局及時組織力量，進行核查，查證屬實后，分別下達整改通知書，暫停違規定點醫療機構新收醫保住院結算資格1個月，并限期整改。三是不收手不收斂堅決查。欽州市人社局從市、縣、鎮三級人社部門抽調50人組成聯合核查工作隊對暗訪中發現仍存在違規套取醫保基金等行為的某衛生院進行現場核查，查實問題后，市社保局依據相關規定對該院給予拒付違規醫保費用、暫停該院1個月醫保住院結算資格的處理，責令限期整改，并對該院醫保違規問題，在全市范圍內進行通報。

欽州市整合工作雖然取得了一定成效，但仍然面臨許多問題和困難，特別是接管以后，如何規范管理，強化監督，如何提高經辦隊伍人員能力素質，轉變其管理理念，整合工作任重道遠。下一步，欽州市人社局將按照自治區人力資源社會保障廳的工作要求，從創新經辦管理，加快推進市級統籌，加強醫療服務監管，完善和拓展信息系統功能等方面持續發力，推動整合工作取得新成效。endprint