急性胸痛2例報道

袁 音， 黃 峰， 李 峰， 林 帆， 朱鵬立

急性胸痛2例報道

袁 音， 黃 峰， 李 峰， 林 帆， 朱鵬立

胸痛； 肺栓塞； 主動脈疾病

胸痛是急診常見的一種急危癥，其中致死性胸痛可嚴重威脅患者生命，如急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndromes, ACS)、主動脈夾層及肺動脈栓塞等造成的胸痛。如何快速診斷，避免誤診和漏診，并進行及時救治，從而改善患者的預后，是胸痛診療的難點和重點。筆者科室于2016年收治胸痛患者2例，現回顧性分析其臨床資料，并探討胸痛的診療體會，報道如下。

1 病例介紹

1.1 病例1 患者，女性，71歲，因胸悶、氣促2 d，胸痛11 h就診于急診科。入院前2 d，無明顯誘因出現胸悶，伴活動后氣促，夜間高枕臥位。入院前11 h晨起突發心前區刀割樣痛，伴呼吸困難、瀕死感，無咯血、暈厥。查體：體溫36.3 ℃，脈搏107 min-1，血壓104/67 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，血氧飽和度87%(吸入氧濃度21%)。神志清楚，口唇輕度紫紺，頸靜脈充盈。雙下肺可聞及濕啰音。心律齊，未及雜音。腹軟，無壓痛。雙下肢無浮腫。既往有原發性高血壓病史。入院前17 d曾于長途飛行后出現胸痛，查肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ,cTnⅠ)為0.68 ng/mL，擬診ACS收住院，冠狀動脈造影示前降支中段彌漫性狹窄40%，前降支近端收縮期狹窄40%～50%、舒張期狹窄20%～30%。出院后不規律服用波立維及倍他樂克。曾有右下肢腫痛病史，行走后明顯，于美國行局部理療(具體不詳)。患者入急診搶救室后，輔助檢查結果顯示：cTnⅠ 0.09 ng/mL；N端前腦鈉素(N-terminal pro-brain natriuretic peptide, NT-proBNP)2 147 pg/mL；血凝全套：纖維蛋白降解產物(fibrin degradation products, FDP)20.1 μg/mL，D-二聚體5.73 μg/mL，余未見異常；血氣分析：吸入氧濃度21%，pH 7.42，血二氧化碳分壓26.4 mmHg，血氧分壓44.7 mmHg，乳酸3.9 mmol/L；心電圖見圖1。初步診斷：胸痛待查，ACS可能，Ⅰ型呼吸衰竭，原發性高血壓病。治療上雙路給氧，擴容補液，去甲腎上腺素0.3 μg·kg-1·min-1升壓，阿司匹林及氯吡格雷雙聯抗血小板，法安明抗凝，立普妥調脂穩定斑塊。治療后患者氧合情況未改善，因循環不穩定，逐漸增加去甲腎上腺素用量。4 h后復查cTnⅠ為0.87 ng/mL，NT-proBNP為10 386 pg/mL。進一步行肺動脈CT血管造影(CT angiography, CTA)，示多發肺動脈栓塞(右上肺動脈、右肺中葉動脈近段及右下肺動脈干內多發充盈缺損，部分僅見細線樣顯影；左肺上葉動脈、左下肺動脈干及左肺下葉各基底段動脈內不同程度充盈缺損影)(圖2)。診斷：急性肺動脈栓塞(高危)。收住院后立即給予溶栓、抗凝以及無創呼吸機輔助通氣、強心利尿、抗感染、臟器支持等治療。請心外科會診，行雙下肢深靜脈造影術，術中見雙側髂靜脈血栓形成并狹窄。為防止血栓脫落上行再次造成肺栓塞，行下腔靜脈濾器置入術，終生服用華法林。

1.2 病例2 患者，男性，78歲，因反復胸部悶痛3年、加重1 d就診于急診科。3年來反復胸部悶痛發作，多位于心前區，呈刀割樣，持續數分鐘至數十分鐘不等。3月前，因胸部悶痛再發，于美國行右冠狀動脈造影+支架置入術，術后不規律服用抗血小板及調脂等藥物，胸部悶痛有所改善。入院前1天無明顯誘因胸部悶痛再發，以劍突下明顯，性質較前加劇，含服速效救心丸后未緩解。急診查cTnⅠ為0.02 ng/mL，NT-proBNP為97.07 pg/mL；心電圖未見明顯ST-T改變(圖3)。擬診冠心病，不穩定性心絞痛，并收住院。查體：體溫36.3 ℃，脈搏59 min-1，血壓152/77 mmHg，血氧飽和度95%(吸入氧濃度21%)。神志清楚，頸靜脈無充盈。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛。雙下肢無浮腫。既往有原發性高血壓病史。入院后檢查：血常規及電解質正常；血凝全套：活化部分凝血活酶時間57.8 s，D-二聚體0.38 μg/mL；復查cTnⅠ 0.02 ng/mL，NT-proBNP 201.8 pg/mL，心電圖未見明顯改變。治療上予以絕對臥床、嗎啡止痛、硝酸甘油及地爾硫卓擴張冠狀動脈、雙聯抗血小板、調脂等治療。患者胸痛未明顯緩解，持續煩躁伴出汗。進一步查胸主動脈及腹主動脈CTA，示腹主動脈腹腔干開口處小夾層形成，腸系膜上動脈近段夾層形成，其分支未見受累(圖4)。調整治療方案：考慮3月內置入支架，維持雙聯抗血小板藥物的劑量；制動，控制性降壓，收縮壓控制于110～120 mmHg。病情穩定后轉心外科行腸系膜上動脈支架置入術。

圖中見竇性心動過速、電軸右偏、SⅠQⅢTⅢ及胸前導聯T波改變.圖1 病例1心電圖Fig 1 Case 1 electrocardiogram result

箭頭所指為右肺動脈主干及左肺上葉動脈多發充盈缺損.圖2 病例1的肺動脈CT血管造影Fig 2 Case 1 pulmonary artery CTA result

A，B：急診18導聯心電圖.圖3 病例2心電圖Fig 3 Case 2 electrocardiogram results

A：箭頭所指為腹主動脈腹腔干開口處小夾層形成；B：箭頭所指為腸系膜上動脈近段夾層形成.圖4 病例2的胸、腹主動脈CT血管造影Fig 4 Case 2 thoracic and abdominal aorta CTA result

2 討 論

急性胸痛的病因錯綜復雜且表現各異，其中不乏致死性疾病，若未及時識別病因并給予有效處理，可能貽誤最佳救治時機而導致嚴重后果。現就誤診漏診的可能原因以及診治流程分析如下。

2.1 胸痛患者誤診漏診的可能原因 病例1為老年女性，因胸痛、呼吸困難在17 d內2次就診急診科。患者具有高齡、高血壓、動脈粥樣硬化及下肢靜脈血栓形成等肺栓塞易患因素，同時具有肺栓塞典型的臨床表現，如胸痛、呼吸困難等，但無咯血，且首次檢測cTnⅠ正常，心電圖未見明顯ST段抬高或有定位意義的Q波形成，在此條件下出現難以糾正的低氧血癥及低血壓狀態。此時應大膽質疑ACS的診斷，不排除肺栓塞存在的可能。輔助檢查方面，血氣分析提示Ⅰ型呼吸衰竭，cTnⅠ陰性但BNP已升高，心電圖提示典型竇性心動過速、電軸右偏、SⅠQⅢTⅢ及胸前導聯T波改變，應高度懷疑急性肺栓塞可能，且非小面積栓塞可能性大。該疑診最后經肺動脈CTA證實。患者首次就診時以胸痛為主訴，缺乏典型的肺栓塞三聯征表現，且無低血壓及低氧血癥，故對肺栓塞的診斷未存在警惕性。但如仔細推敲病史，患者胸痛發生于長途飛行十余小時制動后，且有下肢靜脈血栓及推拿理療史(人為移動血栓栓子)，在冠狀動脈造影未見明顯冠狀動脈分支狹窄時，若能進一步排查胸痛的可能原因，如查心臟彩超評估右心室負荷情況，動態復查cTnⅠ和BNP，并完善肺部影像學檢查，或能發現早期肺栓塞的表現而進行早期處理，避免病情加重。

病例2既往有明確的冠心病及冠狀動脈支架置入史，經腹主動脈CTA檢查確診為腹主動脈小夾層，在內科保守治療2周后采取外科干預。主動脈夾層是以胸背部突發撕裂樣疼痛為典型臨床表現，但主動脈為全身供血主干血管，受內膜破口發生的部位和受累動脈分支的不同，其臨床癥狀和體征復雜多變[1]。如夾層累及鎖骨下動脈時，可出現左右上肢血壓不等；冠狀動脈開口受累時，可導致心肌缺血或梗死；累及腸系膜上動脈時,可導致急性腹痛、惡心、嘔吐等。該患者胸痛位于劍突下，疼痛不易緩解，心電圖未提示明顯心肌壞死征象。該患者未出現典型的胸背部撕裂樣疼痛或腹痛等癥狀，應該與夾層雖累及腸系膜上動脈,但范圍較小、形成過程系慢性撕裂有關。同時，急診首診及收治病房的醫師對胸背部及腹部血管雜音、四肢脈搏強弱及血壓情況等未進行認真檢查并書寫記錄，存在遺漏典型體征及延誤診斷的可能。

2.2 在急性胸痛鑒別診斷時應重視輔助檢查的作用 急性肺動脈栓塞時，心臟彩超能發現肺動脈壓力升高、三尖瓣反流、室間隔異常運動、卵圓孔重新開放，甚至可見肺動脈或右心的栓子[2]。對于主動脈夾層，心臟超聲可發現血管內膜破口，顯示夾層真假腔及血流，并能及時發現主動脈弓分支供血情況以及有無冠狀動脈受累、心包積液、主動脈瓣關閉不全及室壁運動異常等[3]。因其操作簡單，可行床邊檢查，美國心臟學會和心臟協會(AHA/ACC)已將急性胸痛患者的早期心臟超聲評價列為一級推薦，肯定了其在診斷和危險分層方面的重要性[4]。

對于疑似肺栓塞的患者，血漿D-二聚體結合臨床評估是重要的初篩檢查，可排除大約30%的患者，建議對門診及急診收治的中低度懷疑肺栓塞的患者執行。然而，對于高度懷疑肺栓塞者，即使使用高靈敏度的檢測方法得到D-二聚體為正常值時，也不能完全排除肺栓塞的可能[5]。新近有關急性主動脈夾層的Meta分析指出，D-二聚體臨界值取500 ng/mL時，靈敏度、特異度分別為95%(78.1%～98.8%)，69.1%(43.7%～86.5%)[6]。可見在主動脈夾層的診斷方面，D-二聚體具有很高的靈敏度和一般的特異度。結合病例2，可見D-二聚體水平正常的高危患者并不能完全排除主動脈夾層，但對于非高危、主動脈夾層發生可能性低的患者，D-二聚體可作為血清學的排除標志物。

2.3 急性胸痛的高危識別與診治流程 在我國急診就診的胸痛患者中，ACS高居致命性胸痛病因的首位[7]。因急性肺栓塞與主動脈夾層發生率低，臨床上極易漏診或誤診。其余高危胸痛還包括：心肌梗死機械性并發癥(室間隔穿孔、乳頭肌斷裂甚至心臟破裂)、心臟壓塞、張力性氣胸等。它們的共同特點是病情進展迅速，極易出現不良預后甚至發生猝死。因此，早期識別致命性胸痛，對挽救高危患者的生命至關重要。“胸痛規范化評估與診斷中國專家共識”建議：接診急性胸痛患者后，首先應進行生命體征監測，篩選危及生命的急重癥；其次進行心電圖、血液化驗等快速簡便的檢查，二次篩選急重癥；對高度懷疑急性肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸者可進行主動脈或肺動脈CTA檢查以明確診斷；對于僅有胸悶、胸痛等臨床癥狀，但無心電圖或心肌標志物異常的疑似ACS患者，則建議急診留院觀察，每6 h復查心電圖和心肌蛋白[8]。對于發病突然，診斷困難或不明確的胸痛患者，2016年AHA/ACC/美國放射學會等聯合發布的“急診科胸痛心血管影像學檢查適用標準”中提及的三重排除法，即對急診胸痛的患者行一次CTA來診斷或排除冠狀動脈或主動脈病變及肺栓塞[2,9]，其目的也在于迅速識別高危胸痛，及時采取措施。

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(編輯：何佳鳳)

2017-03-22

福建省立醫院 老年科，福建省臨床老年病研究所，福建醫科大學 省立臨床醫學院，福州 350001

袁 音，女，主治醫師，醫學碩士

朱鵬立. Email:zpl7755@gmail.com

R311.121； R323.3； R441.1； R619

: B

: 1672-4194(2017)04-0259-03