羥考酮預防硬膜外麻醉下闌尾切除術術中牽拉反應的效果觀察

韓世祺， 鄭玫玫， 苗子強， 李 平

羥考酮預防硬膜外麻醉下闌尾切除術術中牽拉反應的效果觀察

韓世祺， 鄭玫玫， 苗子強， 李 平

目的觀察并比較切皮前靜脈給予羥考酮或地佐辛對闌尾切除術術中牽拉反應的預防作用。方法選取90名ASAⅠ～Ⅱ級、擬在硬膜外麻醉行闌尾切除術的患者。隨機分為3組，即羥考酮組(O組)、地佐辛組(D組)和生理鹽水對照組(S組)。切皮前15 min,O組經靜脈給予羥考酮0.1 mg/kg、D組經靜脈給予地佐辛0.1 mg/kg、S組經靜脈給予等量生理鹽水。記錄3組患者在探查和牽拉闌尾時牽拉反應和惡心嘔吐的發生情況和需額外追加輔助藥物的例數，觀察入室(T0)、阻滯后(T1)、切皮(T2)、探查(T3)、牽拉闌尾(T4)和縫皮(T5)時的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及脈搏氧飽和度(SpO2)。結果O，D組患者術中牽拉反應及其相關不良反應發生率和需額外追加靜脈輔助藥物的例數均顯著低于S組(P<0.05);而O組與D組比較，差別無統計學意義(P>0.05)。O組藥物相關眩暈和惡心的發生率均顯著低于D組(P<0.05)，而嘔吐和呼吸抑制的發生率與D組比較，差別無統計學意義(P>0.05)；O組和D組MAP和HR均顯著低于S組(P<0.05)，而O組與D組比較，差別無統計學意義(P>0.05)，其余各時間點3組MAP和HR比較，差別無統計學意義(P<0.05)；3組各時間點SpO2比較，差別無統計學意義(P>0.05)。結論在硬膜外麻醉行闌尾切除術切皮前15 min經靜脈給予羥考酮0.1 mg/kg可有效防止闌尾切除術中的牽拉反應，其效果與地佐辛相當，且眩暈及惡心等不良反應少。

羥可酮； 安定鎮痛； 闌尾切除術； 反射, 牽張； 麻醉, 硬膜外

急性闌尾炎是外科常見急癥，外科手術是其重要的治療措施之一。連續硬膜外阻滯是闌尾切除術的首選麻醉方法，但由于硬膜外阻滯多不能完全消除術中因探查和牽拉所引起的牽拉反應，患者常出現胃區脹痛、惡心嘔吐、鼓腸、心率(heart rate, HR)減慢等[1]，嚴重影響外科醫生的手術操作和患者的醫療體驗。經硬膜外追加局麻藥或經靜脈追加輔助藥物是減輕牽拉反應的重要補救措施，但存在麻醉平面過高或一過性呼吸抑制等風險。研究表明，切皮前經靜脈給予地佐辛可有效抑制闌尾切除術中牽拉反應的發生[2-3]，但患者常出現眩暈、惡心、嘔吐等不良反應。羥考酮是一類純阿片受體激動藥，具有抑制內臟痛的獨特優勢[4-6]，本研究擬觀察羥考酮對硬膜外麻醉下闌尾切除術術中牽拉反應的預防作用。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015年6月-2016年6月擬在連續硬膜外麻醉下行闌尾切除術的患者90例，男性58例，女性32例；年齡23～50歲，ASA Ⅰ～Ⅱ；術前胸片及心電圖檢查均正常。排除標準：伴嚴重高血壓病、糖尿病、嚴重電解質紊亂、肝腎功能不全、精神疾病或認知異常、過度緊張、藥物依賴史、對試驗藥物有明確藥物過敏史、不同意使用該藥物及有硬膜外阻滯禁忌癥者。患者按電腦生成的隨機數字分為3組，即羥考酮組(O組)、地佐辛組(D組)和生理鹽水對照組(S組)，每組30例。手術均由同一組醫師完成。本研究已經被天津醫院倫理審查委員會審批，患者及其家屬知情同意并簽署同意書。

1.2 方法 3組術前均禁食超過6 h，禁水超過4 h。入室后予鼻導管吸氧，流量2 L/min，監測無創血壓(non-invasive blood pressure, NIBP)、HR、心電圖(electrocardiography, ECG)和脈搏氧飽和度(oxygen saturation, SpO2)，開放靜脈通道。經靜脈快速滴注乳酸林格氏液10 mL/kg后，患者取右側臥位行胸12～腰1硬膜外穿刺置管，平臥后給予2%利多卡因(批號：1502181，天津金耀藥業有限公司)3 mL實驗量，5 min后無腰麻癥狀且相應區域感覺減退，表明導管位置正確，分2次給予追加劑量0.75%羅哌卡因(批號：NATF，AstraZeneca AB)共10 mL，控制平面在胸6～胸8。切皮前15 min，O組經靜脈給予羥考酮[批號：AW189，萌蒂(中國)制藥有限公司]0.1 mg/kg[6]、D組經靜脈給予地佐辛(批號：15061321，揚子江藥業集團有限公司)0.1 mg/kg[2-3]、S組經靜脈給予等量生理鹽水(批號：7C91D3，中國大冢制藥有限公司)。術中若發生牽拉反應，麻醉平面低于胸8者，經硬膜外導管追加局麻藥；麻醉平面在胸6～胸8者，經靜脈給予舒芬太尼(批號：1161221A3，湖北宜昌人福藥業有限公司)0.1 μg/kg，總量不超過8 μg；術中收縮壓(systolic blood pressure,SBP)<90 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)或低于30%基礎血壓時靜脈推注去氧腎上腺素(批號：07150801，上海禾豐制藥有限公司)50～100 μg/次；術中HR<50 min-1時靜脈推注阿托品(批號：1506121，天津金耀藥業有限公司)0.5 mg/次；術中SpO2<90%時喚醒患者，予面罩加壓給氧，流量4 L/min。

1.3 觀察指標 記錄各組患者探查和牽拉闌尾時牽拉反應的發生例數、牽拉反應相關不良反應如心動過緩、惡心、嘔吐等的例數、發生牽拉反應時的麻醉平面及需額外追加輔助藥物的例數；記錄用藥后藥物相關不良反應如眩暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制等；觀察各組患者入室(T0)、硬膜外阻滯后(T1)、切皮(T2)、探查(T3)、牽拉闌尾(T4)及縫皮(T5)時的平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)、HR及SpO2。

2 結 果

2.1 一般情況比較 各組一般資料及手術時間比較，差別無統計學意義(表1)，所有患者均完成本研究。

表1患者人口統計學資料及手術時間比較

Tab1Baseline demographic and characteristics, and surgical information

指 標S組O組D組n男/女17/1322/819/11年齡/歲36．03±11．2838．6±10．6740．53±10．15h身高/cm164．83±7．80165．67±8．27168．10±7．58m/kg65．60±8．8868．67±11．0368．80±7．50ρBMI/(kg·m-2)24．13±2．7524．94±2．9224．36±2．36t手術/min101．13±17．74103．90±18．3895．03±16．54

n=30. BMI：體質量指數. S組：生理鹽水對照組；O組：羥考酮組；D組：地佐辛組.

2.2 牽拉反應發生情況的比較 O組和D組牽拉反應的發生率分別為16.7%和23.3%；牽拉反應相關惡心嘔吐的發生率分別為13.3%和16.7%；牽拉反應相關心動過緩的發生率分別為0%和3.3%；均顯著低于S組。O組和D組需額外追加靜脈輔助藥物的例數低于S組，差別有統計學意義(P<0.05)。發生牽拉反應時3組麻醉平面低于胸8比較，差別無統計學意義(P>0.05，表2)。

表2各組牽拉反應及牽拉反應相關不良反應發生情況的比較

Tab2Comparison the incidence of stretch reflex-related adverse events

指 標S組O組D組牽拉反應22(73．3)5(16．7)△7(23．3)△惡心、嘔吐13(43．3)4(13．3)△5(16．7)△心動過緩6(20．0)0△1(3．3)△額外需追加靜脈輔助藥物19(63．3)3(9．9)△2(6．6)△麻醉平面低于胸84(13．3)1(3．3)0

n=30. 表中數據為n(%). S組：生理鹽水對照組； O組：羥考酮組； D組：地佐辛組. 與S組比較，△P<0.05.

2.3 藥物相關不良反應發生情況 O組眩暈的發生率為26.7%，明顯低于D組的90%；惡心的發生率為16.7%，明顯低于D組的63.3%，差別均有統計學意義(P<0.05)；各組嘔吐和呼吸抑制的發生率比較，差別無統計學意義(P>0.05，表3)。

表3各組藥物相關不良反應發生情況的比較

Tab3Comparison the incidence of drugs-related adverse events

指 標S組O組D組眩暈08(26．7)△27(90．0)惡心05(16．7)△19(63．3)嘔吐01(3．3)3(10．0)呼吸抑制000

n=30. 表中數據為n(%). S組：生理鹽水對照組； O組：羥考酮組； D組：地佐辛組. 與D組比較，△P<0.05.

2.4 MAP，HR及SpO2比較 T3和T4時間點3組MAP和HR組間比較，差別有統計學意義(P<0.05);O組和D組MAP和HR均顯著低于S組(P<0.05)，而O組和D組MAP和HR組間差別無統計學意義(P>0.05)；其余各時間點3組MAP和HR組間比較，差別無統計學意義(P>0.05)。3組各時間點SpO2組間比較，差別無統計學意義(P>0.05，表4)。

3 討 論

腹腔內臟器官，如闌尾，多接受交感和副交感植物神經的雙重支配。硬膜外麻醉維持合適的麻醉平面在胸6～胸8時，并不能完全阻滯植物神經的傳導，故在術中探查和牽拉闌尾時患者常出現胃區脹痛、腹肌緊張、惡心嘔吐等不適，嚴重者甚至可表現為心動過緩和心臟停搏等[7]，影響外科醫生的手術操作和患者醫療體驗。研究發現，硬膜外麻醉平面維持在胸4及以上可明顯減少闌尾術中牽拉反應的發生[8]，但麻醉平面過高嚴重影響患者正常的呼吸功能和血流動力學穩定，故不推薦維持過高的麻醉平面以減輕牽拉反應。經靜脈追加輔助藥物是減輕牽拉反應重要的預防和補救措施，但存在呼吸抑制等風險。研究表明，切皮前經靜脈給予地佐辛可有效抑制闌尾切除術中牽拉反應的發生[3]，但患者常出現眩暈、惡心、嘔吐等不良反應。羥考酮是一類純阿片受體激動藥，與傳統強效μ受體激動劑舒芬太尼和阿片受體激動-拮抗劑地佐辛不同，其具有抑制內臟痛的獨特優勢[4-6]，提示羥考酮可能對闌尾術中牽拉反應有益，故本研究采用計算機隨機分組、安慰劑(生理鹽水)和陽性藥物(地佐辛)對照、盲法評估的方法觀察羥考酮對硬膜外麻醉下闌尾切除術術中牽拉反應的預防作用。

表4 各組各時間點MAP,HR及SpO2比較

本研究表明，切皮前給予0.1 mg/kg羥考酮可有效抑制術中探查及牽拉闌尾時牽拉反應及其相關不良反應的發生率、抑制術中牽拉反應時血壓和HR的變化均與地佐辛相當，但藥物相關不良反應如眩暈和惡心的發生率顯著降低，且不增加藥物相關性呼吸抑制的發生率。文獻也表明，5～10 mg(約0.08～0.12 mg/kg)羥考酮靜脈注射可有效抑制宮腔鏡術中牽拉反應[9]和人流術后的宮縮痛[10]，抑制氣管插管時的血流動力學波動[11]，單次靜脈注射后眩暈、惡心、嘔吐、嗜睡和呼吸抑制等不良反應發生率明顯低于舒芬太尼和地佐辛[6,12]，提示羥考酮在有效抑制牽拉反應和內臟痛以及應激相關血流動力學波動的同時，具有較好的安全性和較少的不良反應。前期研究還發現，地佐辛可顯著延長外周神經阻滯的有效鎮痛時間[13]。本研究結果也發現，羥考酮組和地佐辛組患者在探查和牽拉闌尾時麻醉平面低于胸8者的例數少于對照組，但差別并無統計學意義，這可能與本研究樣本量較小有關。

本研究還存在以下局限性：(1)作為探索性試驗，本研究的樣本量較小，研究結果有待大樣本、嚴格設計的隨機對照試驗進一步加以證實；(2)本研究中靜脈用羥考酮和地佐辛均只采用單一劑量，而其二者抑制牽拉反應是否具有劑量依賴性及其最佳劑量仍需進一步研究；(3)本研究設計的切皮前給藥時間均為15 min，是否有更佳的預先給藥時間仍待探索。

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(編輯:張慧茹)

Preventive Effect of Oxycodone Premedication on Stretch Reflex in Patients Undergoing Appendectomy with Epidural Anesthesia

HAN Shiqi, ZHENG Meimei, MIAO Ziqiang, LI Ping

Department of Anesthesiology, Tianjin Hospital, Tianjin300211, China

Objective To evaluate the preventive effect of oxycodone versus dezocine used for appendectomy in adults. Method Ninety acute appendicitis patients of ASA Ⅰ～Ⅱ, aged 23～50 years, were randomLy assigned to receive either intravenous oxycodone 0.1 mg/kg (Group O,n=30), dezocine 0.1 mg/kg (Group D,n=30) or equivalent saline (Group S,n=30) 15 min before incision. Assessment parameters included the incidence of stretch reflex- and drugs-related adverse events, such as dizziness, nausea, vomiting and bradycardia, as well as the number of patients who needed to receive additional analgesics when exploration and stretch. Besides, hemodynamics (MAP, HR, SpO2) were recorded when the patients transferred to the OR (T0), after epidural anesthesia(T1), incision(T2), exploration(T3), stretch(T4), and closing (T5). Results Compared with group S, the incidence of stretch reflex-related adverse events and the number of patients who needed to receive additional analgesics when exploration and stretch were significantly lower in group O and D (P<0.05), but there was no statistical difference between group O and D (P>0.05). A significantly lower incidence of drug-related dizziness and vomiting in group O was observed compared with group D (P<0.05), while there was no statistical difference in vomiting and respiratory depression between group O and D (P>0.05). Compared with group S, less hemodynamics fluctuation was observed in group O and D at T3and T4(P<0.05). No statistical difference of hemodynamics at the other given time points (P>0.05). Conclusion Intravenous oxycodone 0.1 mg/kg 15 min before the incision can safely inhibit the stretch reflex in patients undergoing appendectomy under epidural anesthesia with fewer incidences of dizziness and nausea than dezocine.

oxycodone； neuroleptanalgesia； appendectomy； reflex, stretch； anesthesia, epidural

2017-05-02

天津醫院 麻醉科，天津 300211

韓世祺,男,醫師,醫學碩士

李 平. Email:511714998@qq.com

R338.61； R656.8； R971.1； R971.2

: A

: 1672-4194(2017)04-0249-04