氟比洛芬酯注射液在小兒包皮環切術后鎮痛中的應用

李 浩， 梁富球， 陳 鷺， 曾 凱

氟比洛芬酯注射液在小兒包皮環切術后鎮痛中的應用

李 浩， 梁富球， 陳 鷺， 曾 凱

氟比洛芬； 注射劑； 兒童； 包皮； 包皮環切術, 男性

由于對大多數鎮痛藥具有呼吸抑制作用的顧慮，并且錯誤地低估小兒對疼痛的感受程度，導致小兒術后鎮痛不被醫務工作者重視。事實上，相較于成人，由于小兒神經環路發育尚未完善并且會發生更強的免疫反應，因此對疼痛可能更加敏感[1-2]。非甾體類消炎鎮痛藥無明顯的阿片類鎮痛藥特有的副反應，已被普遍用于術后鎮痛[3-5]。本研究擬探討氟比洛芬酯注射液用于小兒包皮環切術后鎮痛的合適劑量，評估其用于小兒此類手術的安全性和有效性，從而更好地優化小兒術后鎮痛。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2015年10月-2016年10月在筆者單位擬行包皮環切術的患兒60名，年齡(6.5±1.9)歲(4～11歲)，ASAⅠ級。排除標準：既往有麻醉手術史，有消化道疾病、肝、腎及血液系統功能障礙，有長期或近期非甾體類藥物使用史，有非甾體類藥物過敏史，有哮喘病史，不能配合視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)者。本研究通過醫院倫理委員會批準，均與入選患兒家屬簽署知情同意書，術前對患兒進行VAS評分宣教。

1.2 儀器與藥品 麻醉機和監護儀(S/5 ADU Carestation，德國歐美達公司)；丙泊酚(批號：15314033，德國貝朗醫療有限公司)；昂丹司瓊(批號：160101A02，寧波市天衡制藥有限公司)；長托寧(批號：151102，成都力思特制藥股份)；七氟醚(批號：S195L512，美國百特醫療有限公司)；氟比洛芬酯(批號：2E106M，北京泰德制藥股份有限公司)。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法及分組 患兒入手術室后常規監測心電圖、脈搏血氧飽和度、心率(heart rate，HR)、無創血壓等項目，留置外周靜脈導管。靜脈注射丙泊酚2.5 mg/kg后置入喉罩，靜脈注射昂丹司瓊0.1 mg/kg、長托寧10 μg/kg。術中保留患者自主呼吸，復合吸入七氟醚、50%O2與50%N2O維持麻醉。術中調整七氟醚濃度于1%～3%，維持生命征在基礎值±10%范圍內波動。根據分組的不同，60名患兒于手術切皮前約15 min緩慢靜脈注射以下藥物：A組予以氟比洛芬酯1 mg/kg；B組予以氟比洛芬酯1.5 mg/kg；C組予以0 mg/kg(空白對照)。手術結束后安全拔除喉罩送麻醉恢復室繼續觀察。

1.3.2 觀察指標 記錄患兒體質量、年齡、手術時長；跟蹤隨訪T1(術后2 h)、T2(術后4 h)、T3(術后6 h)、T4(術后12 h)、T5(術后24 h)各時間點患兒的VAS評分、HR、呼吸頻率(respiratory rate，RR)等觀測指標；記錄患兒術后不良反應如消化道不適(腹痛、腹瀉)、手術切口異常出血等情況。

1.4 結果

1.4.1 一般資料 A,B和C組患兒的年齡分別為(6.6±1.6)，(6.0±1.9)，(6.9±2.0)歲；體質量分別為(25±7)，(25±7)，(25±8)kg；手術時長分別為(37±5)，(36±4)，(35±7)min，差別均無統計學意義(P>0.05)。

1.4.2 術后VAS評分 隨著藥物劑量增加，不同組之間VAS評分呈現遞減，差別有統計學意義(P<0.05)；A組和B組術后VAS評分在T5時間點較前升高，C組較前降低，差別有統計學意義(P<0.05，表1)。

1.4.3 術后HR和RR比較 術后不同時間點的患兒的HR，RR以及不同藥物劑量之間患兒的HR，RR比較，差別均無統計學意義(P>0.05,表2)。

表1 3組患兒術后不同時間點VAS評分

n=20. A組：氟比洛芬酯1 mg/ kg；B組：氟比洛芬酯1.5 mg/ kg；C組：氟比洛芬酯0 mg/ kg. 與C組比較，☆:P<0.05；與A組比較，△:P<0.05；與B組比較，◇:P<0.05；與T4比較，□:P<0.05.

表2 3組患兒術后不同時間點的心率和呼吸頻率比較

n=20. A組：氟比洛芬酯1 mg/ kg；B組：氟比洛芬酯1.5 mg/ kg； C組：氟比洛芬酯0 mg/ kg.

1.4.4 不良反應情況 所有患兒術后觀察期間未出現腹痛、腹瀉、切口異常出血等不良反應。

2 討 論

手術引起的組織損傷會敏化傷害性感受器[6]，其中前列腺素是外周敏化的主要物質。氟比洛芬酯注射液是一種非甾體類抗炎鎮痛藥，通過抑制環氧合酶而減少前列腺素的合成，從而發揮鎮痛效應。Romsing等報道，術前應用氟比洛芬酯可以減少外周和中樞的敏感性從而減少痛覺沖動[7]。因此，本研究中選擇手術切皮前15 min為給藥時機。國內有不同學者對氟比洛芬酯注射液在中小型小兒外科手術中的應用進行了觀察，鎮痛效果良好[8-10]。Mikawa等報道了90例2～11歲斜視矯正術兒童麻醉誘導后，靜脈滴注1 mg/kg氟比洛芬酯以緩解術后疼痛，可顯著減少術后鎮痛藥用量[4]。近年來不少研究表明，術后痛覺刺激引起的內分泌反應，小兒強過成人3～5倍，賴以感知疼痛的感覺末梢、痛覺中樞以及其傳導系統，早從胎兒時期開始，就已形成且具備功能[11-13]，因此，小兒術后鎮痛這項任務理應得到足夠的重視。

本研究選取了術后24 h內的5個時間點進行動態觀察。各組之間的VAS評分存在顯著性差異，即在氟比洛芬酯劑量增加到1.5 mg/kg的過程中，VAS評分呈現逐漸下降趨勢(P<0.05)，這與張瑞芹的研究類似[14]。各組T1～T4的VAS評分沒有明顯變化，然而對于A組和B組，在T5觀測點的VAS評分均較前出現升高(P<0.05)，可能是由于隨著時間推移，氟比洛芬酯代謝之后藥效退去，造成痛覺恢復，提示醫務工作者在此類臨床鎮痛工作中，在術畢12 h后應當注意繼續跟蹤患者的痛覺感受，并且根據具體情況適當補充鎮痛藥物。與A組和B組不同，C組T5時間點的VAS較前呈現下降(P<0.05)，這是由于術后24 h的疼痛強度明顯下降導致。另外，從本結果可以看出，隨著用藥劑量的增加，B組(1.5 mg/kg)VAS評分的均數在術后12 h內都在低值“1”左右，為各組最低，說明此劑量用于小兒包皮環切術后鎮痛的作用較為持久且確切。因此，筆者認為，1.5 mg/kg氟比洛芬酯注射液已可使患兒收到良好的鎮痛效果，在很大程度上滿足了小兒包皮環切術后鎮痛的需求。王如美等觀察氟比洛芬酯注射液1.0 mg/kg靜脈注射用于小兒包皮環切術，效果良好且未見明顯不良反應[15]。但其未對不同劑量的鎮痛效果進行對比。本研究發現，1.5 mg/kg的劑量產生的鎮痛效果優于1.0 mg/kg。理論上可以通過患者的HR和RR的波動來輔助評估痛覺的變化[16]。本研究中HR及RR等數據經統計學分析之后并無顯著差異，原因可能在于痛覺差距不足以造成患兒的上述生命征變化。氟比洛芬酯是通過靜脈途徑而不是其他非甾體類消炎鎮痛藥常見的口服途徑，由于藥物不經過胃黏膜吸收，因此明顯減少了此類藥物導致的胃腸道副作用。動物實驗表明，氟比洛芬酯注射液對胃黏膜的傷害比口服劑型輕微，安全系數是口服制劑的3～20倍[17]。本研究中，患兒均靜脈注射昂丹司瓊預防術后惡心嘔吐，結果顯示，未見氟比洛芬酯導致的明顯的胃腸道不良反應和術后異常出血，因此，可以認為氟比洛芬酯注射液用于小兒包皮環切術后鎮痛較為安全。小兒包皮環切術還可以采用骶麻、直腸栓劑等方法進行術后鎮痛，本研究尚未進行此方面對比，這是不足之處，有待今后進一步探討。

[1] Brau M E,Dreimann M,Olschewski A,etal. Effect of drugs used for neuropathic pain management on tetrodotoxin-resistant Na (+) currents in rat sensory neurons[J].Anesthesiology,2001,94(1)：137-144.

[2] Barnet C S,Tse J Y,Kohane D S. Site 1 sodium channel blockers prolong the duration of sciatic nerve blockade from tricyclic and tidepressants[J].Pain,2004,110(1-2):432-438.

[3] Code W. NSAIDs and balanced analgesia[J].CanJAnaesth,1993,40(4): 401-405.

[4] Mikawa K,Nishina K,Maekawa N,etal. Dose-response of flurbiprofen on postoperative pain and emesis after paediatric strabismus surgery[J].CanJAnaesth,1997,44(1):95-98.

[5] Arja H,Olli A,Reijo K,etal. The analgesic efficacy of acetaminophen, ketoprofen, or their combination for pediatric surgical patients having soft tissue or orthopedic procedures[J].AnesthAnalg,2006,102:1365-1371.

[6] Carr D B, Goudas L C. Acute pain[J].Lancet,1999,353(9169):2051-2058.

[7] Romsing J,Moiniche S,Ostergaard D,etal. Local infiltration with NSAIDs for postoperative analgesia: evidence for a peripheral analgesic action[J].ActaAnaesthesiolAcand,2000,44(6):672-683.

[8] 何會珍,魏智慧,韓 田,等. 氟比洛芬酯超前鎮痛在小兒鼾癥術中的應用[J]. 實用醫學雜志,2013,29(14): 2412-2413.

[9] 張 晗,劉齊寧,周榮勝,等. 氟比洛芬酯超前鎮痛在小兒骨科手術中的應用[J]. 中日友好醫院學報,2012,26(2):90-92.

[10] 李 丹,康 宇,陶 巖,等. 帕瑞昔布鈉和氟比洛芬酯用于小兒扁桃體和腺樣體切除術的比較[J]. 國際麻醉學與復蘇雜志,2014,35(12):1098-1100,1108.

[11] Merkel S,Malviya S. Pediatric pain, tools, and assessment[J].JPerianesthNurs,2000,15:408-414.

[12] 張秉均. 小兒麻醉進展[J]. 中華麻醉學雜志,1998,18(4):253-256.

[13] Narsinghani U, Anand K J. Developmental neurobiology of pain in neonatal pats[J].LabAnim(NY),2000,29: 27-39.

[14] 張瑞芹,陳俊妍,王 楠,等. 不同劑量氟比洛芬酯超前鎮痛用于腹腔鏡膽囊切除術后鎮痛[J]. 臨床麻醉學雜志,2008,24(2):170-171.

[15] 王如美,黃桂填,溫敏杰. 氟比洛芬酯注射液超前鎮痛在小兒包皮手術中的療效觀察[J]．廣州醫藥,2013,44(4)：49-51．

[16] 王新華,傅 強. 疼痛治療手冊[M]. 2版. 北京:人民衛生出版社,2005:325-332.

[17] Kuriyama K, Hiyama Y, Aoyama Y,etal．Pharmacological studies of a Non-steroidal analgesic and antipyretic drug of LFP83[J].NipponYakurigakuZasshi,1989,93(2):61-73.

(編輯:張慧茹)

2017-03-08

福建省教育廳一般項目(JA15197)

福建醫科大學 附屬第一醫院麻醉科，福州 350005

李 浩，男，主治醫師，醫學碩士

曾 凱. Email:zengkai6822@163.com

R726.14； R726.998； R971.1； R971.2

: B

: 1672-4194(2017)04-0256-03