慢性肝衰竭合并糖尿病94例的護理體會

李林生

（通城縣人民醫院感染性疾病科，湖北 咸寧 437400）

慢性肝衰竭合并糖尿病94例的護理體會

李林生

（通城縣人民醫院感染性疾病科，湖北 咸寧 437400）

慢性肝衰竭合并糖尿病的患者具有肝臟疾病癥狀嚴重，并發癥較多，血糖和血酮體值增加，血糖波動大，難以控制，且患者病情復雜多變，護理方法復雜等特點。在護理對策中重點是：加強提升基礎護理，嚴密觀察病情變化，因人而異的血糖監測和胰島素治療，預防醫院內感染，注意飲食護理及心理疏導。

慢性肝衰竭；糖尿病；護理對策

慢性肝衰竭多是慢性肝病基礎上病情突發加重而誘發，臨床上易并發消化道出血、肝昏迷等病死率極高。慢性肝病的患者由于肝臟損害重，糖代謝較正常人更容易紊亂，最后可出現肝源性糖尿病。文獻報道慢性肝病患者發生糖尿病的危險比一般人群高3倍[1]，其中73%的慢性活動性肝炎和20%的慢性遷延性肝炎患者出現糖耐量異常或進展成糖尿病，而肝硬化患者比例更高約94%人群出現糖耐量異常或進展成糖尿病。慢性肝衰竭合并糖尿病患者，多是肝病晚期，病情較重且并發癥多，加上患者依從性差護理難度較大，本文通過總結我科收治的94例慢性肝衰竭合并糖尿病患者的護理體會，探討最佳護理對策。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2011年9月～2017年1月我科收治的94例慢性肝衰竭伴2型糖尿病患者，男61例，女33例，年齡25～71歲，平均年齡（48±15）歲，。慢性乙型肝炎46例，酒精性肝硬化11例， 丙型肝炎27例，血色病3例，其他不明原因7例。全部病例均符合:中國病毒性肝炎及肝病學會頒布的《病毒性肝炎防治方案》[2]，中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組頒布的《肝衰竭診治指南（2012年版）》的診斷標準[3],符合中華醫學會糖尿病學分會頒布的《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》診斷標準[4]。

1.2 臨床表現

肝病癥狀重，血糖控制難度大，病情恢復慢，病例選擇按child分級均為C級。患者極度乏力和食欲不振，腹脹，黃疸較高，尿少，腹腔積液，有牙齦、鼻扭等出血傾向，凝血酶原活動度＜40%。患者肝性腦病21例，肝腎綜合征11例，食道靜脈曲張破裂23例，發生低血糖癥狀13例，43例患者出現不同程度低鉀、低鈣、低鈉。

1.3 治療與轉歸

采用輸血制品（血漿、白蛋白），保肝（還原性谷光肝肽）、退黃疸（腺苷蛋氨酸）、利尿（呋塞米）、及胰島素強化降糖治療，療效比較見表1。58例患者病情好轉出院，9例死亡，自動出院12例，轉上級醫院人工肝治療15例。

表1 94例慢性肝衰竭合并糖尿病治療4周后比較

2 護理對策

2.1 病情觀察

本組慢性肝病出現慢性肝功能衰竭，感染、腎功能不全、凝血功能異常、電解質紊亂，合并糖尿病時伴有尿酮體陽性。患者臨床表現多樣性。密切關注患者病情變化：(1)有無肝性腦病的誘發因素及前驅表現，早期主要是行為和性格的變化，如：亂語、煩躁不安、睡眠顛倒、嗜睡、理解力下降等異常表現。(2)有無酮癥酸中毒的早期表現，患者往往出現多尿、惡心、腹痛、口渴、嘔吐、多飲、乏力等原有糖尿病癥狀逐步加重。(3)有無低血糖反應，因為慢性肝衰竭患者糖代謝紊亂，血糖合成、分解明顯異常，低血糖較易發生，早期易出現精神狀態改變，表現為易疲倦、出冷汗、乏力、心慌、甚至出現低血糖性休克，所以護理過程中，我們需要觀察患者血壓、體溫、脈搏外，應該重點觀察患者的神志、精神狀態變化，24 h尿量，呼吸頻率和氣味的變化。若發現異常情況應立即報告醫生并及時救治。

2.2 血糖監測

慢性肝衰竭合并糖尿病患者，血糖偏高，護理中務必嚴格做好對患者血糖監控，掌握快速簡易血糖儀的使用方法。嚴密指導患者飲食和掌握血糖變化，一般為監測6次血糖包括晨起空腹、3餐前15 min、3餐后2 h級睡前血糖的變化，當血糖值出現升高或降低需立即告知醫生，并配合醫師指導飲食和調整胰島素治療。

2.3 藥物和胰島素治療的護理

慢性肝衰竭患者消化道癥狀較重，由于食欲明顯減退，進食少胃腸道營養不能滿足身體需要，同時患者多伴有低蛋白血癥，不益于受損的肝細胞修復，使水腫加重。因此我們需指導患者給予高蛋白、高營養、高熱量物質，給予充足的原料加快肝細胞的修復，使水腫減輕。由于患者合并糖尿病治療上多采用靜脈補充營養。護理上需注意：(1)合理調節輸液順序、種類、速度。先輸入充足熱量液體后，再輸入血漿、人血清蛋白等液體，避免作為能量類物質消耗。同時控制輸液總量和速度，避免誘加重水腫和心肺負荷。(2)靜脈點滴胰島素時，要嚴格做到準確、均速滴入，避免誘發低血糖。皮下注射胰島素時應先在皮膚疏松區域，再有目的按計劃輪換注射，防止注射區域皮膚組織硬化及脂肪萎縮，胰島素的吸收到影響，達不到預期治療效果，同時注射區域皮膚消毒應嚴格消毒預防感染。(3)嚴密觀察藥物治療效果和副作用，如過敏反應、腎損害、低血糖反應等。

2.4 飲食護理

飲食是慢性肝衰竭與糖尿病的最基本基石，本研究中的21患者出現肝性腦病，飲食攝入主要根據肝衰竭病情，患者出現昏迷前驅表現和血氨增高時，我們應通過計算嚴格限制蛋白的攝入量，必要時給予靜脈輸入葡萄糖聯合胰島素、支鏈氨基酸、脂肪乳及血漿制品等，還可以經胃管注入營養物質。神志恢復的患者需鼓勵經口腔攝入營養，護士與營養師、醫生、家屬共同制定患者個體化的飲食治療方案。同時依據病情需要，按患者性別、營養狀況、體質、年齡、身高計算每天所需熱量，3餐熱量分配分別為總量l/5、2/5、2/5，嚴格定時定量準確供應。另外在沒有醫師營養師的允許下，患者和家屬不能隨便增添、減量或更換食物。本研究的患者消化道癥狀較重，食欲較差，加上用胰島素應用，我們要求患者嚴格按時、按量進餐。當患者進食后發生嘔吐或進食量減少，應根據熱量的攝入適當加餐，并及時告訴醫生。并定時嚴密監測血糖的變化，結合患者血糖變化及時調整胰島素的治療方案。

2.5 加強基礎護理，預防繼發性感染

慢性肝病的患者肝臟持續性炎癥刺激造成機體免疫功能較低，殘存肝臟儲備功能能力較差，多伴腸道菌群失調，易發生細菌移位造成內源性感染，同時患者病情較重反復接受醫療操作更是增加發生醫源性感染的機率。所以，預防感染是基礎護理工作中的關鍵環節，護士應要根據患者病情變化和自理情況提供恰當周到的護理服務。(1)保持病房通風定期開窗使空氣新鮮，每天定期進行室內2次的空氣消毒，并采集室內空氣進行培養。(2)本研究中由于患者黃疸指數較高，膽鹽沉積并刺激皮膚，出現皮膚干燥、瘙癢，所以需要皮膚護理，每天應溫水擦浴并及時換清潔舒適的衣服，定期修剪患者指甲，以免瘙癢時抓破皮膚而繼發感染，必要時用爐甘石洗劑外用。(3)本研究有24例患者伴有腹腔積液，患者翻身困難，要協助患者定時翻身，保持更換清潔的床褥，預防褥瘡的發生。(4)慢性肝衰竭的患者凝血功能異常，需根據病情和凝血指數指導患者用軟毛牙刷刷牙并做好口腔護理，進餐后要溫水漱口，保持口腔衛生。同時做好足部護理，用溫水洗腳2次/d。(5)操作時動作輕柔避免損傷皮膚及黏膜完整性，盡量減少有創傷性操作，并嚴格執行消毒措施，執行無菌操作和規范的隔離流程。

2.6 心理護理

慢性肝衰竭合并糖尿病患者由于病程較長，遷延不愈并發癥較多，治療困難，部分患者一定傳染性，加上醫療費用高，遠期預后差，嚴重影響患者心理狀態、日常的活動、生活質量，導致患者出現抑郁、焦慮、恐懼、悲觀絕望等負面的影響。心理狀況的差異深深的影響患者疾病的恢復和進展，護士應該與患者交流掌握患者思想情緒，分析心理疾病原因，個性化實施心理干預和護理，使患者走出心理陰影。同時護士應該積極有耐心的與患者交流，搭建良好的護患關系，獲得病人的支持和信賴，加強家庭成員的干預，幫助患者協調和諧的家庭關系，尤其因對疾病產生悲觀絕望而導致煩躁不安、情緒低落的病人，護士應對患者多加鼓勵，耐心疏導不良心理情緒減輕對疾病造成損害，并及時宣教與其相似疾病且療效好的病人舉例分析，樹立戰勝疾病勇氣和信心。對家庭經濟條件不好的，擔憂費用而導致的焦慮病人，我們在治療效果不受到影響的前提下，需盡可能采取經濟有效的簡單治療方法，醫生協同護士、患者、家屬一起商榷治療和護理措施，使患者的心理壓力進一步下降，幫助患者尋求親友的支持，同時予以聯系民政部門及社會一些公益團體的幫忙，讓患者感受到社會的溫暖和愛心，讓患者家屬聯系醫療保險部門以減輕其家庭經濟的壓力。

3 討 論

慢性肝衰竭和糖尿病可以導致代謝綜合征疊加，由于兩者免疫功能下降又可以引起多重感染疊加。臨床上除了正確的治療非常重要外，全面規范的護理措施也是提高治愈好轉率、降低死亡率的關鍵。慢性肝衰竭合并糖尿病的患者病情復雜，可以同時出現肝病、糖尿病的癥狀，也可能使某種并發癥疊加放大，使病情迅速惡化。因此臨床上護士要需掌握慢性肝衰合并糖尿病的護理重點和護理對策，加強慢性肝衰竭、糖尿病基本理論和護理內容的學習。慢性肝衰竭患者的護理的同時，需要注意慢性肝衰竭和糖尿病的飲食的控制、控制血糖、預防感染及并發癥，有針對性的制定個體化的護理措施，更好的提高慢性肝衰竭合并糖尿病患者的治療和護理的療效。

[1] 范小玲,徐道振,李 塬,等.北京地區慢性肝炎合并糖尿病臨床調查[J].中華傳染病雜志,200l,19(2):115-116．

[2] 中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會，肝病學分會．病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志,200l,19(6):56-62．

[3] 中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組.肝衰竭診治指南.中華肝臟病雜志,2006,9:643-616.

[4] 中華醫學會糖尿病學會.中國2型糖尿病防治指南[J].中華糖尿病雜志,2014,6(7):447-498.

本文編輯：蘇日力嘎

R473.5

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ISSN.2096-2479.2017.13.23.02