探析仲景化瘀藥之用法

李 軻，張 瑞

(河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046)

·學術探討·

探析仲景化瘀藥之用法

李 軻，張 瑞

(河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046)

綜觀仲景所用祛瘀藥，可分為補血祛瘀藥、活血祛瘀藥、破血祛瘀藥。血虛有瘀者慎用活血化瘀藥和補血祛瘀藥；血瘀日久有符合癥狀時才可用破血祛瘀藥，血不虛者配以活血祛瘀藥，血虛者配以補血祛瘀藥，臨床用藥當需辨此。

補血；活血；破血；藥物配伍

1 補血祛瘀法

1.1 溫性補血祛瘀法

1.1.1 溫補祛瘀兼以溫通

溫補祛瘀兼以溫通即用溫性補血祛瘀藥配以溫通藥來治療血虛有寒的瘀血證，常用的溫通藥有桂枝、細辛、吳茱萸、干姜等，如《傷寒論》血虛受寒致手足厥逆，脈細欲絕之當歸四逆湯，用當歸之溫活血補血，配以桂枝、細辛以溫通經脈，使血得溫補，瘀血得祛，經脈得通，而干地黃雖亦有補血活血之功，但因其寒故不用之；又如《金匱要略》中瘀血在少腹之溫經湯，陳寒聚于胞宮，陰血虧虛，瘀血內停，故用當歸、白芍、川芎等養血活血，再用桂枝、吳茱萸等溫通經脈，既能溫肝散寒以化瘀，又能滋陰養血兼清虛熱。尤其適于肝寒有瘀，出血日久伴有陰血虧虛者[2]。再如寒疝腹中痛之當歸生姜羊肉湯，用當歸以養血祛瘀，羊肉血肉有情之品以溫補氣血，加用生姜五兩以通經。

1.1.2 溫補祛瘀兼以健脾

溫補祛瘀兼以健脾即用溫性補血祛瘀藥配以健脾藥來治療血虛有瘀兼脾虛之證，如《金匱要略》之婦人懷娠，腹中絞痛之當歸芍藥散，用當歸、川芎之溫補血活血，芍藥以養血祛瘀，《神農本草經》載芍藥“味苦，平。主邪氣腹痛，除血痹”[3]，仲景方后更用酒和之，可見仲景用藥之偏重，再配以白術、茯苓健脾。再如《金匱要略·婦人產后病脈證治》云：“《千金》內補當歸建中湯，治婦人產后虛羸不足。腹中刺痛不止，吸吸少氣，或苦少腹中急，摩痛，引腰背，不能食飲，產后一月，日得服四五劑為善，令人強壯。”其方后論中云：“若去血過多，崩傷內衄不止，加地黃六兩、阿膠二兩，合八味，湯成內阿膠。若無當歸，以芎?代之；若無生姜，以干姜代之。”產后血虛，溫補為主，兼以祛瘀，故選用當歸、白芍、川芎等祛瘀之藥和溫和且有補益作用的祛瘀藥。

1.2 寒性補血祛瘀法

寒性補血祛瘀法即用寒性補血祛瘀藥來治療血虛有熱的瘀血之證，如《金匱要略》枳實芍藥散，用芍藥之寒補血活血，并配燒黑之枳實以入血分，可行血中之氣，補而不滯，整體藥以寒為主，以用于血虛有熱兼血瘀，故仲景言此方亦可排除癰膿。再如《金匱要略·婦人產后病脈證并治》大黃甘遂湯云：“婦人少腹滿如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血俱結在血室也，大黃甘遂湯主之。”婦人產后血虛，氣血不行，瘀血水飲停留，用大黃活血祛瘀，甘遂逐攻水飲，加用阿膠以養血補血。

2 活血祛瘀法

2.1 溫性活血祛瘀法

溫性活血祛瘀法即用溫性活血祛瘀藥來治療血不虛的瘀血之證，如《金匱要略·婦人雜病脈證并治》載：“婦人六十二種風，及腹中血氣刺痛，紅藍花酒主之，紅藍花一兩，上一味，以酒一大升，煎減半，頓服一半。未止，再服。”用紅花之溫活血化瘀，更配以酒劑以加強溫通之性，使瘀血得去，經絡得通。

2.2 寒性活血祛瘀法

2.2.1 寒性活血瘀血兼退黃

《金匱要略·黃疸病脈證并治》載：“四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。”發黃乃瘀熱所致，所用之藥必為寒性的活血化瘀之藥，《傷寒論》236條載：“陽明病，發熱汗出者，此為熱越……渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之。”《神農本草經》載：“大黃，味苦，寒。主下瘀血。”仲景用大黃不但可下瘀血，并可清其熱，并配以茵陳、梔子之寒以加強寒涼之性。再如《傷寒論》125條云：“太陽病，身黃……小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當湯主之。”瘀熱內結，水蛭、虻蟲、桃仁活血化瘀，大黃以蕩滌邪熱。

2.2.2 寒性活血祛瘀兼消癰

《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病并脈證》載：“諸癰腫，欲知有膿無膿，以手掩腫上，熱者為有膿，不熱為無膿。”又載：“腸癰者，少腹腫痞……可下之，當有血。”方用大黃牡丹湯，大黃、牡丹皮均為寒性的活血化瘀藥，即可祛瘀，亦可治因熱邪所致的癰腫。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證》載：“《千金》葦莖湯治咳有微熱，煩滿，胸中甲錯，是為肺癰。”桃仁活血化瘀，配以蘆根、薏苡仁、冬瓜仁清瀉肺中之痰熱瘀膿。

2.2.3 寒性活血祛瘀兼消結

寒性活血祛瘀兼消結即用寒性活血化瘀藥配以少許溫通之藥以治療熱結膀胱、癥瘕之輕癥，寒溫并用以消其癥。如《傷寒論》106條：“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂……乃可攻之，宜桃核承氣湯。”用大黃四兩活血化瘀，并可除血中熱結之滯，配以桂枝二兩溫通，寒溫并用以消其結。再如《金匱要略》婦人妊娠病脈證載：“婦人素有癥病，經水未及三月，而得漏下不止。胎動在臍上者，為癥痼害……當下其癥，桂枝茯苓丸主之。”用牡丹皮、桃仁、赤芍活血化瘀，且其性偏涼，再加以桂枝溫通經絡，寒溫并用以消其癥。

2.2.4 寒性活血祛瘀兼利水

《金匱要略·水氣病篇》提出“血不利則為水”，瘀血內阻，氣機不暢，水不得行，水瘀熱互結，又云：“小便不利，蒲灰散主之；滑石白魚散、茯苓戎鹽湯并主之。”蒲灰散以蒲黃涼血活血化瘀，滑石以清熱利濕，合用以化瘀、瀉熱；滑石白魚散方以滑石清熱利尿而不傷陰，白魚行血消癖，亂發以消癖止血。

總上，活血祛瘀藥即無補血作用，亦無破血作用，血虛者則慎用之，血不虛者要視其寒熱選用不同的活血藥，瘀血成癥成結者，需配少量溫通之藥。

3 破血祛瘀法

3.1 破血祛瘀兼活血

3.2 破血祛瘀兼補血

4 小 結

總之，仲景在用化瘀藥時根據其寒溫之性、血虛與否、瘀血時間選用不同的祛瘀藥，正如《素問·至真要大論》載：“寒者熱之，熱者寒之……堅者削之……勞者溫之。”故血虛瘀血者則用補血祛瘀藥、血不虛的瘀血者則用活血祛瘀藥、日久所致干血癥瘕者則用破血祛瘀藥。血虛者慎用活血化瘀藥，血不虛者亦慎補血祛瘀藥，蟲類破血祛瘀藥只有在日久有所符合癥狀時才可用之，臨床用藥亦需辨此。

[1]李旋珠，李文軍.試析張仲景活血化瘀治法與方藥[J].云南中醫中藥雜志，2009，30(5)：44-45.

[2]余秋平，劉陽，仝小林，等.《傷寒雜病論》中活血化瘀方藥的選藥及用量策略[J].中醫雜志，2012，53(19)： 1621-1625.

[3]尚志釣，輯校.神農本草經輯校[M].北京：學苑出版社，2013：144.

[4]金偉，王亞威.虻蟲抗凝血物質的藥理研究[J].中醫藥信息，2003，17(3)：64.

1001-6910(2017)09-0008-03

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:A

2017-05-11；

2017-07-19

(編輯 馬 虹)

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.09.04