美國住院醫師培訓制度對我國住院醫師規范化培訓的啟示

張煜輝+李亞楠+閔偉杰+劉佳+水锨崎+王來興+岳志鍵

摘要：美國住院醫師培訓制度已經有一百多年的歷史，較為系統、成熟和規范。我國住院醫師規范化培訓起步較晚，目前還存在很多困難。本文縱觀美國住院醫師規范化培訓制度，結合我國目前的住院醫師規范化培訓現狀，提出相應的改革措施，以提高培訓質量，促進我國住院醫師培訓制度的發展。

關鍵詞：住院醫師；規范化培訓；醫師培訓

中圖分類號：R192.3 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）36-0087-02

住院醫師規范化培訓制度的思想是由19世紀中期德國柏林大學的Langenbeck教授率先提出的。美國住院醫師培訓制度已經有一百多年的歷史，目前已經形成了一套系統化、規范化的成熟制度[1，16]。從2009年開始，我國即已開展住院醫師規范化培訓，雖然積累了一定經驗，但還存在一些不足。筆者通過闡述美國住院醫師規范化培訓制度的部分情況，以期對我國醫學生培養有一定借鑒意義。

一、美國住院醫師培訓現狀

1.培訓目標。美國住院醫師培訓制度的培訓目標是“使住院醫生畢業后能夠成為合格的主治醫師，工作中能獨當一面，在激烈的市場競爭中得以生存”[2-3]。

2.住院醫師成長簡要路徑。對于美國醫學院的學生而言，醫學院入學競爭很激烈，首先要完成4年理工科大學本科的學習（如果期間所學為生物或生命科學專業等，更容易被醫學院錄取），通過MCAT考試，被醫學院錄取后就讀醫學院，學制4年。就讀期間，在二年級結束時，需參加USMLE（United States Medical Licensing Examination）考試的第一步（step1），只有考試通過的學生才能繼續進行后期的學習。在醫學院畢業前完成全美醫師資格考試的第二步（step 2），醫學院畢業后，向住院醫師規范化培訓基地（經醫學教育委員會授權，一般都是大型醫院）發出參加規范化培訓的申請（稱為match program），經基地面試錄用后進入規范化培訓計劃[4-6]。不同專業的規范化培訓時間不同，內科、家庭醫生、兒科、麻醉科和理療科均為3年，皮膚科、神經科、眼科、精神科經過1年內科、3年專科培養，而耳鼻咽喉科需經過1年外科、3年專科培養。普外需培養5年，而在4-5年的普外科基礎上再進行3年整形外科、胸外科或結腸外科的專業培養，這是最長的住院醫生專科培養計劃。神經外科、骨科與泌尿外科必須有5年培養計劃，其中有1-2年的普外科訓練[8]。住院醫師培訓包括嚴格的考核，為后續的專科考試做準備，內容包括全國統考和模擬口試。模擬口試難度每年不同，從低年資住院醫師到高年資住院醫師，難度逐漸增高。這些考核除檢查住院醫師學習成果外，也是對培訓基地教學質量的評估。除了考核不通過的住院醫師將被淘汰外，培養學生成績較差的培訓基地也會受到警告，甚至取消培訓資格[5]。

3.規范化的培訓形式。美國住院醫師在培訓期間一般是由各培訓基地根據住院醫師培訓大綱的要求來制定出相應的教學計劃[6-10]。美國住院醫師的理論知識培訓主要包括以下幾種形式：（1）大查房。大查房過程中由住院醫師介紹患者的病史、鑒別診斷和處理情況；（2）修課：住院醫師每周有一定課時的修課，一般多由教授以講座的形式或組織討論的形式展開；（3）病例討論：一般由住院醫師輪流準備和介紹疑難病例供討論交流，并形成簡單的讀書報告。除此之外，還有論文研討會、學術年會、專題報告會等學習理論知識的途徑與方式。

4.培訓考核。美國醫師資格考試分通科醫師資格考試和專科醫師資格考試。通科醫師資格考試即是美國醫師執照考試[11]。專科醫師資格考試是由美國醫學專業聯合會下設的專科委員會組織，該考試是在取得通科醫師資格基礎上，再完成1年到4年的專科培訓，方可參加[12-15]。

二、我國住院醫師規范化培訓的建議

結合我國住院醫師規范化培訓中的不足，在美國住院醫師規范化培訓計劃中，有以下幾大特點值得我們學習和借鑒。

1.重視臨床診治技能的訓練。由于住院醫師規范化培訓的目的是培養合格的臨床醫師，所以所有的培訓均圍繞此目的展開。對于神經外科住院醫師而言，低年資住院醫師每天6點到病房，在高年資住院醫師或住院總醫師的帶領下，跟值班醫生交班，檢查病人，完成早查房。快速完成查房和下達醫囑后，7點半前往手術室，準備手術。手術一般持續到下午4點，手術結束后，完成術后醫囑，患者檢視，病歷書寫等。大部分情況下要到晚上九、十點鐘，才能完成工作，順利回家。主治醫師一般會給住院醫師較多動手機會，住院總醫師專職在手術室進行手術輔助工作。所有的手術，一般由住院總醫師帶領住院醫師先做，主治醫師在一旁指導。只有住院總醫師術中碰到困難，難以完成時，主治醫師才親自上臺完成手術。

2.較為豐富的臨床教學。除了常規的主治醫師教學查房和科主任教學查房外，對于神經外科住院醫師而言，每周都有半天時間進行專題講座和病例討論。美國或國際上的神經外科專家或本院的醫師會被邀請做專題講座。這些專題講座往往安排在早上7點左右，經常有外地的教授一大早趕飛機來授課。這些講座會極大提高神經外科住院醫師的常見疾病的診治水平。住院總醫師是臨床病例討論的主持者，往往先由住院醫師先匯報病情和發表意見，然后依次由住院總醫師和主治醫師討論診斷問題和處理意見，有時也有外請的本專業專家參加討論。這樣的講座和討論極大地拓展了住院醫師的視野，促進了其對本專業的認知和理解。

3.醫療資訊較為發達。醫院的病房、餐廳、手術室等網絡無死角，通過這些網絡，隨時隨地能檢索到想要了解的醫學內容，例如在查房時碰到難以回答的問題，立即可以在Pubmed檢索相關文獻，獲得全文，及時解決問題。

4.培養住院醫師自主獲得知識的意識和能力。美國的住院醫師有較強的自主獲取知識的意識和能力。他們碰到問題，往往首選是從網絡和書本尋找答案，解決不了才向上級醫師和老師提問。這種學習習慣使住院醫師的知識結構始終保持著更新狀態，也容易使其與上級醫師的交流更為平等，使雙方都能從中受益，而不僅僅是一方向另一方的簡單教學。endprint

總體而言，美國住院醫師培訓制度經過多年的改進和完善，已經形成了標準清晰的完整體系。與其相比，國內住院醫師長期忙于應付日常臨床工作，獨立性較弱。美國住院醫師有較強的知識更新和較強的溝通能力，值得廣大國內住院醫師學習借鑒，同時，國內的住院醫師規范化培訓基地也可借鑒美國的相關經驗，為住院醫師的培養提供更好的環境。

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