程式化近指間關節松解術結合系統康復治療的療效分析*

周憲章 陳娟 謝雅芬 陳成威 張國棟 黃建鋒 賴雪媛 李海生（廣東省工傷康復醫院骨創燒傷康復科廣州50970；廣東省工傷康復醫院骨科及骨關節康復科廣州50440；廣東省深圳市第三人民醫院骨科深圳50095）

程式化近指間關節松解術結合系統康復治療的療效分析*

周憲章1陳娟1謝雅芬2陳成威2張國棟1黃建鋒1賴雪媛1李海生3
（1廣東省工傷康復醫院骨創燒傷康復科廣州510970；2廣東省工傷康復醫院骨科及骨關節康復科廣州510440；3廣東省深圳市第三人民醫院骨科深圳510095）

目的：探討程式化近指間關節松解術結合系統康復治療近指間關節僵硬的臨床療效。方法：選取2014年3月～2017年3月我院收治的手外傷致近指間關節僵硬患者110例（指），隨機分為對照組和實驗組，每組55例（指），對照組采用系統康復治療，實驗組采用“系統康復-程式化關節松解術-系統康復”治療模式，比較兩組的近指間關節功能優良率與并發癥發生率。結果：術后第1、2周，兩組患者的近指間關節功能優良率相比較，差異無統計學意義，P＞0.05；術后第4周開始，實驗組的近指間關節功能優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05；兩組治療期間的不良事件發生率相比較，差異無統計學意義，P＞0.05。結論：程式化近指間關節松解術結合系統康復可有效改善患者手指近指間關節活動功能，且安全可靠，臨床效果顯著。

近指間關節僵硬；關節松解術；系統康復；療效

關節僵硬常常是由多種因素導致，如關節軟組織損傷、肌腱損傷、關節脫位及指骨骨折等[1]。目前，針對近指間關節僵硬患者臨床多采用傳統運動、物理、中醫等治療來改善關節活動功能，而對于粘連嚴重的患者而言，保守康復治療的效果有限。早期運動有助于肌腱張力與滑動距離的增大，可預防肌腱粘連、萎縮。關節松動術可加快關節液流動，促進關節內部結構修復與關節活動度的改善[2～3]。本研究在系統康復的基礎上結合程式化近指間關節松解術治療近指間關節僵硬，取得了良好的臨床效果。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年3月～2017年3月我院收治的手外傷近指間關節僵硬患者110例（指），隨機分為實驗組和對照組，每組55例（指）。實驗組中男39例，女16例；年齡28～46歲，平均年齡（36.49±4.23）歲；患指：左食指7例，左中指6例，左環指7例，左小指6例，右示指8例，右中指7例，右環指7例，右小指7例。對照組中男38例，女17例；年齡27～45歲，平均年齡（36.52±4.16）歲；患指：左食指8例，左中指7例，左環指5例，左小指6例，右示指8例，右中指8例，右環指6例，右小指7例。兩組患者的性別、年齡和受傷手指等一般資料相比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入標準患指近指間關節屈伸度50～90°，外傷史＞6個月者；經X線檢查可見近指間關節對應關系好，無脫位，關節面光滑，且關節間隙狹窄明顯者；知曉本研究，自愿參與者。

1.3 排除標準合并骨、關節損傷者；有手內、外在肌肉損傷者；上肢運動神經損傷者；治療依從性差者；臨床資料殘缺者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組進行系統康復治療。根據本院設計的康復模版，由專科治療師幫助患者進行主動和被動運動訓練，包括患者手指靈活度與肌力訓練等；采用超短波、中頻、磁療、紅外線、水療和蠟療等物理療法；中醫療法選用中藥泡洗與針刺，同時應用熱塑支具與壓力衣。治療期間保持相對固定的治療項目。

1.4.2 實驗組進行“系統康復-程式化關節松解術-系統康復”治療。程式化關節松解術具體操作如下：術前1周進行系統康復，之后實施全面松解，遵循由表入深、由指背側至腹側的原則。經指背皮膚松解中央腱、側腱束、背側側副韌帶，滿足被動屈曲近指間關節至90°后經腹側Z形或側方縱行切開皮膚，松解深淺屈肌腱、掌板及副韌帶、掌側側副韌帶，滿足被動伸直近指間關節至0°。操作過程中注意保護指神經和血管束，對于伸直后指腹缺損較為嚴重者，可行游離植皮或帶蒂軸行皮瓣修復。術后做好疼痛管理，必要時遵醫囑給予止痛治療。術后1～2 d，根據手指傷口及腫脹恢復情況，必要時采用微型熱塑支具輔助訓練，術后第1天，進行早期康復治療，并逐漸過渡至系統康復治療。

1.5 觀察指標比較兩組患者的關節功能改善情況及不良事件發生率。參照中華醫學會手外科學會發布的手部肌腱修復后評定標準（TAM），于術后第1、2、4、8、12周，分別測量近指間關節主動屈伸范圍和手指總主動活動度來評價關節功能改善情況。評價標準：優：活動范圍正常；良：TAM＞健側的75%；可：TAM＞健側的50%；差：TAM＜健側的50%。優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。

1.6 統計學方法采用SPSS21.0統計學軟件進行數據處理，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料以表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者關節功能優良率比較術后第1、2周，兩組患者的近指間關節功能優良率相比較，差異無統計學意義，P＞0.05；術后第4周開始，實驗組的近指間關節功能優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患者關節功能優良率比較[例（%）]

2.2 兩組不良事件發生情況比較兩組不良事件發生率相比較，差異無統計學意義，P＞0.05。見表2。

表2 兩組不良事件發生情況比較[例（%）]

3 討論

手指近指間關節僵硬多為手外傷后的并發癥，與皮膚瘢痕攣縮、骨折后滲出粘連、肌腱損傷粘連和長期制動致關節攣縮等因素有關，臨床中以屈曲僵硬較為常見，也可見伸直位僵硬。研究指出[4]，肌腱在制動4周后可出現萎縮，且關節活動度可下降50%，同時容易引起相鄰的掌指關節及遠指間關節屈伸障礙。臨床治療多先采用保守康復治療，若效果欠佳，行手術治療，如關節囊粘連松解、皮瓣和植皮術等[5]，以及近年來開始使用的矯形外固定器牽引治療屈曲攣縮。但手指關節解剖結構復雜及傷后組織結構不確定性，也會有一定的手術風險或并發癥。因此，尋求一個安全、高效的手指近指間關節僵硬治療模式成為近年來的臨床研究熱點。

目前，治療近指間關節僵硬的手段較多，但多數報道僅局限于單一治療方式的縱向對比[6]。結果顯示實驗組術后指關節優良率明顯高于對照組，不良事件發生率與對照組無明顯差異。分析原因為松解手術和康復的有效結合是提高手指活動度的關鍵。術前經過1周左右康復有重要意義：（1）了解當時受傷機制和治療情況，全面評估影響手指屈伸障礙的各個因素，讓患者對手術有充分的思想準備。（2）徹底清潔患指，壓力衣的消腫、塑形以及水療、蠟療等軟化軟組織。（3）鼓勵配合被動下的主動屈伸訓練，強調每屈伸需保持適度張力，持續5～10 s。佩戴動態或靜態支具最大限度地提高肌腱滑動度和關節柔韌性，降低手術難度，減少手術創傷。（4）各種理療及中藥泡洗可消炎鎮痛及改善血循環。常規多普勒探查雙側指固有動脈情況，降低術后血循障礙風險。最終為松解術的順利開展創造有利條件。

康復進入平臺期適時介入程式化關節松解術，一般資料顯示：肌腱松解術在傷后6個月以上方可進行[7]但實踐中根據損傷機制及血運情況3～4月以上可考慮進行。程式化關節松解術基本兼顧到影響僵硬的所有組織，實現徹底松解，加速康復進程。疤痕攣縮整形、屈伸肌腱松解和關節松解是三個重要環節。除疤痕影響外，發現很多長期屈指受限患者往往伴有伸指障礙以及關節攣縮，屈伸肌腱為相互拮抗關系。先進行伸肌腱滑動性的恢復，以及關節背側松解至可被動屈曲90°。然后到腹側屈肌腱及關節松解，滿足被動伸直0°。整體提高屈伸肌腱滑動度，降低再次粘連程度。遵循松解操作的一般原則，恢復肌腱及滑動通道的光滑度，保留或重建屈肌腱A2滑車。常規術后鎮痛治療，配合術后的早期康復。

重視術后早期康復，有研究表明早期活動能減輕肌腱粘連，保持肌腱滑動性，移動3～5 cm即可達到預防粘連的目的[8]。術后第一天介入康復，尤其運動治療，其要點為：（1）根據術中肌腱評估以及術后患者疼痛度、傷口滲出情況以及腫脹變化等，給予個性化運動治療。仍以主動為主，被動為輔，要求一定張力下有幾秒鐘的持續時間。（2）治療順序由近到遠，先從掌指關節到近指間關節再到遠指關節。（3）重視伸指功能訓練，只有伸肌腱滑動良好，屈肌腱的滑動范圍才能增大而避免顧此失彼。（4）被動屈曲掌指關節下去牽伸近指間關節，有改善關節攣縮而不容易損傷屈肌腱效果。（5）給患者制定閑時運動處方，督導運動頻率、強度、幅度等，防止肌腱、關節迅速粘連。可配合中頻、紅外線、磁療等輔助治療。拆線后及時水療或中藥泡洗，鼓勵水中手指運動。結合壓力衣的消腫、抑制疤痕生長及動態和靜態支具的輔助效果會更好。

患者主動意識和配合度很重要，一般術后1周效果明顯，1周后因腫脹及再次部分粘連變緩慢，拆線后加快。部分功能欠佳患者主要是缺乏功能訓練的意識和方法，不能耐受疼痛，需強調術后康復重要性，反復指導訓練方法，避免錯過最佳康復期。

實踐中對于疤痕攣縮不明顯、肌腱損傷及粘連輕，而關節攣縮不嚴重者考慮保守康復治療，有滿意效果。但在關節活動受限明顯，尤其是疤痕攣縮厲害，肌腱損傷嚴重、粘連廣泛患者，往往其關節攣縮也重，仍需考慮手術治療。以往認為手術并發癥要多于保守康復治療，但卻忽略了保守的強行運動帶來的骨關節損傷、創傷性關節炎。以及過度被動屈指致伸指中央腱損傷，以及末節錘狀指幾率的增多。實驗組主要是屈肌腱斷裂和感染，斷裂發生在術后2周左右，均在二區位置，與個體肌腱條件差及該時期肌腱仍處于炎性水腫期，不自覺增大運動強度所致，有暴力損傷也有疲勞性斷裂。但通過充分術前準備和精心、細致術后康復，手術后的不良反應可大大減少，是可控的，無一例壞死。總體兩組不良事件差別不明顯，而實驗組在較短時間獲得良好的改善效果。

因此，根據患者傷情以及患者需求，選擇康復方式。程式化近指間關節松解術結合系統康復治療近指間關節僵硬療效顯著，在適應癥下安全可靠，能夠成為改善近指間關節功能的一種治療模式。

[1]施海峰,芮永軍,徐向紅,等.關節松解術聯合彈性牽引治療外傷性近指間關節僵硬[J].中華手外科雜志,2012,28(5):287-289

[2]周平,龐飛,孫新.手術松解結合單臂鉸鏈式外固定架治療創傷后肘關節僵硬的臨床效果[J].中華全科醫學,2016,14(5):774-776

[3]趙永恒.加速康復外科理念的臨床應用[J].臨床外科雜志,2015,23 (10):739-741

[4]章亞青,黃長明,張雅真.雙束腘繩肌肌腱重建膝前交叉韌帶的康復護理[J].東南國防醫藥,2013,15(1):72-73

[5]劉銘波,李保龍,葉偉德,等.帶皮瓣的第二跖趾及近側趾間關節移植重建拇指掌指及指間關節缺損[J].中華顯微外科雜志,2016,39 (5):420-423

[6]張兆飛,周小祥,劉立春,等.近指間關節處指動脈穿支筋膜蒂皮瓣修復手指中末節缺損[J].中華手外科雜志,2016,32(5):341-342

[7]韋加寧.韋加寧手外科手術圖譜[M].北京:人民衛生出版社,2005. 232,240

[8]卓大宏.中國康復醫學[M].北京:華夏出版社,1990.841

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.08.019

2017-04-28）

廣東省醫學科學技術研究基金項目（編號：A2014530）