抗腫瘤中藥飲片在調劑中發現的問題與質量監控

顧秀琰，劉效栓，任筠，王紅麗

（甘肅省中醫院，甘肅蘭州730050）

抗腫瘤中藥飲片在調劑中發現的問題與質量監控

顧秀琰，劉效栓，任筠，王紅麗

（甘肅省中醫院，甘肅蘭州730050）

目的分析甘肅省中醫院住院部飲片藥房腫瘤患者的中藥飲片處方，以提高臨床抗腫瘤中藥處方的合理性。方法統計我院2014年6月至2016年6月腫瘤科住院患者不合格處方，依據相關處方點評規范及“四查十對”分析不合理用藥情況。結果3 480張處方中，不合理用藥，需要醫生確認處方960張（占27．59%），主要表現為毒性中藥超劑量使用、出現“十八反、十九畏”藥對、同類有毒中藥疊加使用、電腦輸入錯誤。結論目前我院腫瘤中藥處方在調劑時發現不少問題，今后需加強監督管理。藥師有責任提高臨床合理用藥水平，保障患者的用藥安全。

抗腫瘤藥；中藥飲片；中藥調劑；質量監控

目前，惡性腫瘤已成為威脅人類健康的主要疾病。西醫治療腫瘤仍然是以化療、放療、手術治療為主[1]，對人體損傷大[2－3]，有些患者不能接受。經過放療、化療或手術治療后再選擇中醫治療，能收到良好的療效[4]。我院腫瘤科自成立以來，腫瘤患者逐年遞增，規模不斷擴大。藥房收到的腫瘤科中藥處方大多藥味多，藥量大，同時存在毒性藥品疊加使用的現象，開具“十八反、十九畏”藥對，因此調劑腫瘤科處方時審方尤顯重要。現將2014年6月至2016年6月腫瘤科3 480張處方進行分析，在調劑過程中發現存在不合理用藥處方960張，占處方總數的27．59%，存在的主要問題是：毒性中藥超劑量使用，占問題處方的65．52%；出現“十八反、十九畏”藥對，占問題處方的27.19%；同類有毒中藥疊加使用，占問題處方的5．94%；電腦輸入錯誤，占問題處方的1．35%。現將問題總結報告如下。

1 通過審方發現的問題

審方指的是從藥房取藥，調劑人員按照“四查十對”對處方進行審核及查對的過程[5－6]，其具體內容為：（1）查處方。患者的年齡、性別是否和處方記錄相符，一般白色為成人普通處方，綠色為14歲以下兒童普通處方，黃色為急診處方。（2）查藥品。處方中開具的各類藥材劑量是否科學、腳注是否明確，劑量應符合藥物使用標準。（3）查配伍禁忌。配伍禁忌的審查主要是根據《中華人民共和國藥典》，對諸如“十八反、十九畏”等配伍禁忌進行嚴格校對，同時結合患者的診斷信息，對是否存在不合理的配伍進行校對。（4）查用藥合理性。依據處方上的診斷結果，對處方是否對癥進行判斷，并對處方中的藥材進行核對。如發現疑問必須及時與醫師進行溝通，避免隨意猜測或盲目判斷。

1.1 有毒中藥超劑量使用

抗腫瘤中藥大多具有毒性，比如黃藥子、木鱉子，在處方中往往還會配伍細辛、天南星、半夏、川烏、草烏、川楝子等有毒中藥，此類處方占不合理處方的比例最大，為65．52%。這些中藥在《中華人民共和國藥典》（2015版）規定最大使用劑量和在實際處方中醫生開具劑量有很大出入，見表1。

1.2 出現“十八反、十九畏”藥對

表1 有毒中藥超劑量用藥情況（g）

甘草、海藻同用；黑順片、半夏同用；白芨、黑順片同用；浙貝母、黑順片同用；瓜蔞、半夏、黑順片同用；五靈脂、人參同用。這類問題處方占不合理處方的27．19%。這些“十八反、十九畏”中藥在使用的同時，藥物劑量也超出藥典規定。

1.3 同類有毒中藥疊加使用

細辛揮發油中的黃樟醚有肝腎毒性。在審查的處方中，有臨床診斷為“肝繼發惡性腫瘤”，用藥有細辛30 g，同時有黑順片60 g、半夏30 g與同類有毒中藥疊加使用，此類處方占不合理處方的5．94%。

1.4 電腦輸入錯誤

黃芩和黃芪藥名開錯、藥物腳注錯誤，例如外用藥腳注為沖服等，這類處方占不合理處方的1．35%。

2 處方出現問題的原因及處理措施

2.1 處方出現問題的原因

2.1.1 腫瘤患者的特殊病情中醫治療疾病是以中醫理論為基礎，通過辨證審因，決定治則治法，合理選擇藥物，酌定用量，開具處方治療疾病。由于中藥治病是“以毒攻毒”，糾正人體偏性，以達到陰陽平衡，腫瘤患者陰陽極度失衡，大多又經過放療和化療，這在很大程度上又會對患者的健康造成不良影響。

2.1.2 抗腫瘤中藥飲片的特殊藥性中藥皆有其偏性，《本草綱目》在藥物性味下標明“有毒”“大毒”“小毒”等記載，大都指藥物毒副作用的大小。腫瘤患者除需要扶正以外往往還需要祛邪，而部分抗腫瘤藥物有毒，如斑蝥、附子等都是腫瘤患者的常用藥，用量也較大，所以腫瘤科超劑量用藥處方較多。

2.1.3 醫師在操作電腦時出現失誤現在大多數醫院開始使用電子處方，由醫生從電腦上開具處方，藥房用電腦接收處方并打印調劑。醫生開具處方時只需要在電腦上敲出藥品名稱的首字母，藥名就會自動跳出，黃芩和黃芪的首字母相同，醫生粗心就會開錯。另外還存在藥物腳注錯誤，如將外用藥腳注為沖服；在輸入劑量時也經常出現鍵盤相鄰數字敲錯等現象。

2.1.4 系統設置不合理由于使用電子處方，藥名、藥量都是通過電腦輸入。系統設置藥品最小單位是“g”，最小數量為1，有一些毒性藥品如朱砂，用量0．1～0．3 g，電腦輸入0．3 g系統不支持，自動跳轉為1 g。所以只要開具朱砂等1 g以下的藥物，處方都不合理。

2.2 處理措施

現階段，醫生通過電腦開具處方，藥房接收處方后進行以下工作：（1）處方打印；（2）處方審核；（3）處方調劑；（4）處方復核；（5）發藥及用藥交代。藥房有高年資藥師專門進行處方審核，審核時發現不合理處方，如果是門診患者，則向患者說明原因，由患者找開方醫生簽字確認或修改；如果是住院患者，則和病區聯系，由護士來藥房領取處方找醫生確認。經過開方醫生確認，并雙方簽字后，藥房進行調劑等后續工作。

3 提高調劑質量的合理措施建議

3.1 建立完善的規章制度及工作程序

（1）中藥調配包括審方—調劑—復核—發藥一套完整程序，每一個環節都很重要，非藥劑人員不得直接從事中藥調配工作。

（2）調劑員按臨床科室分工，負責固定的臨床科室調劑工作，這樣有利于調劑員專業知識的掌握，使調劑更加專業，有利于調劑質量的控制。比如腫瘤科處方中藥味數多，藥量大，配伍復雜，調劑人員審方必須有腫瘤學方面的專業知識，還必須掌握腫瘤用藥的特殊性、配伍禁忌等，防止差錯出現。

（3）藥房實行“5S”管理，創造良好的工作環境，保證調劑的準確率，完善獎懲制度，對出現差錯的調劑人員及時給予批評和適當處置。

3.2 及時和醫生溝通

發現處方中有不合理用藥或有疑問時，要及時和開方醫生溝通[7]，要向醫生講解不合理的原因，不能隨意猜測，由醫生確認用藥正確與否。如果確定用藥是合理的，將該藥圈出，由開方醫生本人在此處簽名，并標注日期，若該藥為毒性藥物，超量3倍以上或一張處方同種毒性藥物疊加使用，疊加量超過3倍以上的，由上級醫師簽字確認。此類處方單獨留存以備后查。

3.3 加強培訓及處方點評

應加強醫師和藥師抗腫瘤藥物臨床應用知識和規范化管理培訓，明確藥物的毒性及用藥劑量，補充和更新相關用藥知識，提高專業素質，促進臨床合理用藥。加強抗腫瘤藥處方點評，促進臨床抗腫瘤藥的合理使用，發現和解決臨床用藥中的不合理問題，對提高腫瘤患者治愈率和改善患者生活質量具有重要意義。

3.4 完善藥學配套服務

充分履行藥學工作者咨詢指導和專業技術指導工作職能，審查處方的正確性和合理性[8]，做好發藥交代，主動指導患者正確煎服中藥，做好藥物咨詢，開展中藥技術服務，既能提高調劑人員的自身形象，又能得到患者的信任和尊重。針對患者新的需求開展創新型服務，對工作質量和水平建立科學測評和考核機制。加強患者對調劑配方質量的監督，以起到檢查、監督、咨詢、宣傳作用。

3.5 完善系統設置

（1）與信息科聯系，對于電腦設置不符合藥物使用原則的內容進行修改，以保證用藥合理性，如解決最小開方劑量為“1 g”的問題。

（2）由藥學部提供有毒中藥飲片的規定用量及不能配伍中藥藥對等信息，信息科利用電腦系統采取強制性技術策略，設定禁止項，真正做到“出錯很困難，做對很容易”。

（3）對于腫瘤科等存在特殊用藥的科室，由本科室申請特殊藥物的品名及安全劑量，并提供用藥依據、有權開方的醫生姓名，上報醫務處。由醫務處協同醫院藥事委員會共同審核，并制訂特殊用藥的分級管理制度，由信息科在系統中設定權限，開具此類處方，在發送前由醫生再次確認并在該藥品處簽名，這樣既符合《藥品管理法》規定，又有利于處方的安全性。

綜上所述，開具中藥處方應該謹慎，尤其是癌癥患者，作為一個特殊患者群體，這類患者身體虛弱，還必須選擇有毒的藥物以抵抗腫瘤細胞，所以對藥物的選擇要全面考慮。藥學人員調劑處方時也必須仔細，對醫生的處方認真審方、調劑、核對、發藥，同時做好藥物質量監控，以保證藥物合理有效，并為臨床提供藥學檢測服務。

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[5]李劍婷．淺談提高中藥調劑工作質量之我見[J]．中國現代藥物應用，2013（4）：136－137．

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1671－1246（2017）18－0133－02