帕金森病病人的疲勞發生特點及睡眠行為干預對疲勞的影響

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帕金森病病人的疲勞發生特點及睡眠行為干預對疲勞的影響

賈培蘭，任金紅

[目的]觀察帕金森病病人的疲勞發生特點及影響因素,探討睡眠行為干預對疲勞的影響。[方法]選擇2011年7月—2015年12月來我院就診帕金森病病人55例為研究對象,研究分為2個階段,第一階段(2011年7月—2015年12月)為觀察性橫斷面研究,采用統一帕金森病評分表(UPDRS)第3部分評價運動癥狀,采用修訂的Hoehn-Yahr量表評價疾病嚴重程度,采用非運動癥狀量表(NMSS)評估非運動癥狀,采用疲勞嚴重度量表(FSS)評價病人的疲勞程度。應用Logistic多元回歸分析疲勞的獨立危險因素。第二階段(2016年1月—2016年6月)為干預性前瞻性研究。對研究對象行基線FFS評分和帕金森病睡眠量表(PDSS)評分后,給予睡眠行為干預,3個月后再次行FFS評分和PDSS評分。[結果]帕金森病病人首次FSS評分為3.8分±1.8分,25例(45.5%)病人存在疲勞。Logistic多元回歸分析顯示,睡眠評分、情緒與認知評分是影響疲勞的獨立危險因素。睡眠行為干預后FFS評分、疲勞發生率均降低,而PDSS評分升高。[結論]疲勞是帕金森病病人常見非運動癥狀,睡眠障礙、情緒與認知障礙是其獨立的危險因素，睡眠行為干預能夠有效地降低疲勞水平。

帕金森病；疲勞；睡眠干預；非運動癥狀

帕金森病(Parkinson’s disease,PD)是一種以多巴胺能神經元減少或缺失為病理、生理特征的漸進性神經退行性疾病,其典型表現為運動癥狀,包括運動遲緩、肌強直、靜止性震顫,因此,傳統上帕金森病一直歸屬于運動障礙疾病。然而,近年的研究注意到,運動障礙僅為帕金森病復雜癥狀的冰山一角,非運動癥狀包括神經精神癥狀、自主神經癥狀和感覺癥狀也十分普遍[1-2]。其中疲勞是帕金森病常見非運動癥狀之一,發生率波動在37%～56%[3]。疲勞也是最能致殘的非運動癥狀之一。研究表明,在排除年齡、病程和疾病嚴重程度等因素后,疲勞仍對帕金森病病人的日常生活能力和總體生活質量造成明顯的損害[4-5]。然而,由于疲勞缺乏特異性,醫務人員和家庭照顧者均對其認識及干預不足[6]。并且,對于這種漸進性神經系統疾病自身所導致的疲勞,其處理也比較棘手。因此,本研究擬觀察帕金森病病人的疲勞發生特點及影響因素,并據此選擇其中易干預因素進行干預,探討其對帕金森病病人疲勞的效果。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011年7月—2015年12月來我院就診的帕金森病病人55例為研究對象,所有病人均符合1992年英國帕金森病腦庫制定的原發性帕金森病的診斷標準。排除標準：非典型性帕金森病、繼發性帕金森病、嚴重精神疾病，合并其他神經系統疾病如卒中、癲癇，合并其他可能與疲勞相關的嚴重疾病如惡性腫瘤、心肺疾病等病人。其中男35例,女20例,年齡49歲～84歲(67.5歲±11.6歲)。研究經院倫理委員會批準,研究對象或其家屬均知情同意。

1.2 研究方法 本研究分為兩個階段,第一階段(2011年7月—2015年12月)為觀察性橫斷面研究,第二階段(2016年1月—2016年6月)為干預性前瞻研究。

1.2.1 研究第一階段

1.2.1.1 運動癥狀評估 ①采用統一帕金森病評分表(Unified Parkinson’s Disease Rating Scale,UPDRS)第3部分(運動功能)評價運動癥狀,各亞癥狀得分計算方法如下：震顫20項～21項,肌強直22項,運動遲緩23項～26項,中軸癥狀27項～30項。分值越高,運動功能越差。評分均在“關”期進行,即評分時間距末次服用左旋多巴制劑時間必須達12 h或以上。②采用修訂的Hoehn-Yahr量表評價疾病嚴重程度(0級～5.0級)。

1.2.1.2 非運動癥狀評估 應用非運動癥狀量表(Non-Motor Symptoms Scale,NMSS)評估。該量表是專為評估帕金森病非運動癥狀而開發的量表,包含心血管系統癥狀、睡眠與疲勞、情緒與認知、幻覺與妄想、注意力與記憶力、胃腸道癥狀、泌尿系統癥狀、性功能癥狀和其他癥狀9個維度,共30項,能客觀描述非運動癥狀的進展情況和療效反應。得分越高表示癥狀越嚴重。

1.2.1.3 首次疲勞評估 采用疲勞嚴重度量表(Fatigue Severity Scale,FSS)評價病人近2周的疲勞程度。FSS是臨床應用最廣泛的疲勞自評量表,被推薦用于帕金森病病人疲勞的篩選和嚴重程度評估,由9個條目組成,每個條目評分為1分(非常不同意)到7分(非常同意),FSS得分為總分/9,>4分評定為疲勞,并據此將研究對象分為疲勞組和非疲勞組。

1.2.2 研究第二階段

1.2.2.1 基線評估 第一階段結束后,聯系所有研究對象和家屬,聯系方式包括門診隨訪聯系、電話聯系、QQ聯系、微信聯系,必要時至病人家里聯系。所有研究對象再次進行疲勞評估,方法同前。同時采用帕金森病睡眠量表(Parkinson’s Disease Scale,PDSS)評價睡眠狀況,此量表由15項組成,每項計0分～10分,得分越高,提示睡眠質量越好。

1.2.2.2 睡眠干預 由研究人員對病人和家庭主要照顧者進行專門的培訓。①一般措施：創造良好的睡眠環境和條件,如室溫和光線適宜；床褥不宜太軟,以免翻身困難等；進行睡眠衛生教育,如指導病人養成良好的睡眠習慣和方式,建立比較規律的活動和休息時間表。②睡眠行為干預：采用刺激控制療法[7],其是一套幫助病人減少與睡眠無關的行為和建立規律性睡眠-覺醒模式的程序,可減少藥物治療的用量。包括：只在有睡意時才上床；床及臥室只用于睡眠,不能在床上閱讀、看電視或工作；若上床15 min～20 min不能入睡,則應考慮換別的房間,僅在又有睡意時才上床(目的是重建臥室與睡眠間的關系)；無論夜間睡多久,清晨應準時起床；白天不打瞌睡。每個月電話隨訪1次,監督病人及其主要照顧者的睡眠干預執行情況,交流在實際操作中的問題,并提出解決方案。睡眠行為干預時間為3個月。

1.2.2.3 干預后評估 睡眠行為干預3個月后,聯系病人進行疲勞評估和睡眠評估,方法同前。

2 結果

2.1 帕金森病病人首次疲勞評分和疲勞發生情況 研究對象的FSS評分為3.8分±1.8分,其中25例(45.5%)病人存在疲勞。單因素分析見表1，Logistic多元回歸分析顯示,睡眠評分、情緒與認知評分是影響疲勞的獨立危險因素,見表2。

表1 疲勞組和非疲勞組的臨床指標比較

表2 帕金森病病人疲勞得分的Logistic多元回歸分析

2.2 睡眠行為干預對帕金森病病人疲勞的影響 研究第一階段結束后有4例病人失訪,因此,研究第二階段共有51例病人納入干預性研究。干預后FSS評分、疲勞發生率均降低,而PDSS評分升高,見表3。

表3 帕金森病病人干預前后疲勞和睡眠情況比較

3 討論

疲勞是病人個人的一種主觀感覺和經驗。目前仍無關于帕金森病疲勞的準確而標準的定義,國外有學者將其定義為一種體力缺乏、疲憊的感覺,對軀體功能和社會生活產生干擾,有別于精神上的疲憊、悲傷、失眠,繼帕金森病的運動癥狀(肌強直、震顫)進一步對其運動功能造成損害[8]。有研究對170例帕金森病病人進行研究,結果顯示,疲勞的發生率在所有非運動癥狀中位居第5位[9]。國外研究報道帕金森病病人的疲勞發生率為37%～56%[3],國內研究報道為42.7%～76.7%[10-12],本研究中帕金森病病人疲勞發生率為45.5%,與國內外的研究結果一致。目前,對疲勞的病理生理機制尚不明確。Pavese等[13]應用PET對帕金森病疲勞者和非疲勞者進行了比較,發現帕金森病伴疲勞者的基底節及邊緣結構的5-羥色胺轉運體結合率低于無疲勞者,而紋狀體多巴的攝取則無明顯改變,反映非多巴胺能機制可能更多地參與了病理生理進程。有研究應用心肌123I-芐基胍閃爍顯像評價帕金森病病人的心交感神經功能,發現123I-芐基胍的心臟/縱隔攝取率與疲勞評分呈負相關,認為帕金森病的疲勞可能與心交感神經變性、心肌收縮力降低有關[14]?？傊?帕金森病病人的疲勞可能既涉及中樞性疲勞,又涉及周圍性疲勞。

由于納入標準、病情輕重、研究人種和評價工具的不同,關于帕金森病疲勞的危險因素的研究結果并不一致。Herlfson等[15]認為疲勞屬于疾病的獨立癥狀。Karlsen等[16]研究結果表明,抑郁水平是帕金森病疲勞的獨立危險因素。樓躍等[12]研究發現,UPDRS第二部分評分及抑郁情緒是疲勞的獨立危險因素。本研究經過單因素和多因素分析之后,發現非運動癥狀與疲勞的關系更為密切,尤其是睡眠障礙、情緒與認知障礙為疲勞的獨立危險因素。這與董青等[10]研究結果基本一致，該研究采用17項漢密爾頓抑郁量表評價抑郁狀況,采用帕金森病睡眠量表評價睡眠狀況,結果顯示,漢密爾頓抑郁量表評分和PDSS評分是帕金森病病人疲勞的獨立危險因素。意大利的一項研究結果也提示,帕金森病病人的疲勞與睡眠障礙、情感障礙關系密切[17]。

國內的一項調查表明,疲勞嚴重影響帕金森病病人的生活質量,其中有近25%的病人認為疲勞是最嚴重的致殘癥狀,50%以上的病人認為疲勞影響工作和日常生活,并且這種疲勞感在性質和程度上與以往不同[12]。因此,采取有效的措施降低疲勞水平具有重要的實用意義。左旋多巴雖然能夠有效改善運動癥狀,但是對疲勞沒有明顯效果[8]。本研究基于第一階段的研究結果對病人進行了睡眠干預,結果發現,干預后PDSS評分升高,而疲勞評分和疲勞發生率下降,提示改善睡眠行為能夠降低疲勞水平。帕金森病具有一定的異質性,姿勢不穩、行走困難型的帕金森病病人較震顫型和中間型病人更易出現疲勞,非震顫為主型帕金森病病人快速眼球運動睡眠期行為障礙發生率高于震顫型[18-20],提示帕金森病病人疲勞和睡眠障礙在病理機制上可能也存在重疊。因此,改善睡眠有助于降低疲勞水平。Alves等[21]對233例帕金森病病人長達8年的隨訪研究顯示,疲勞與晝間睡眠過多呈正相關。本研究采用的睡眠行為干預方法的一個重要原則是減少白天睡眠時間,這可能是病人疲勞水平下降的另一個原因。此外,睡眠作為最有效的休息方式,也必然有利于病人體力和精神的恢復,對于軀體疲勞和精神疲勞均會有一定的緩解作用。本研究針對第一階段的研究結果進行睡眠行為干預,主要是因為與情緒與認知領域如抑郁、體驗困難相比,改善睡眠似乎要相對簡單,并且干預措施的專業性較弱,無須專業人員,由家庭主要照顧者即可完成。采用的方法主要是行為干預,無額外費用,無須特殊儀器和藥物,非常適合病人在家中長期應用。并且,一旦好的習慣養成,可能會取得事半功倍的效果。

本研究表明疲勞是帕金森病病人常見非運動癥狀,睡眠障礙、情緒與認知障礙是其獨立的危險因素。睡眠行為干預能夠有效地降低疲勞水平。

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(本文編輯蘇琳)

CharacteristicsoffatigueinpatientswithParkinson’sdiseaseandinfluenceofsleepbehaviorinterventiononfatigue

JiaPeilan,RenJinhong

(Brain Hospital of Liaocheng City,Shandong 252000 China)

Objective：To observe the characteristics and influencing factors of fatigue in patients with Parkinson’s disease,and to probe into the influence of sleep behavior intervention on fatigue.Methods：A total of 55 cases of Parkinson’s disease in our hospital from July 2011 to December 2015 were selected as the study objects.The study was divided into 2 stages，The first phase(July 2011 - December 2015)was a observational cross-sectional study,Unified Parkinson’s Disease Rating Scale(UPDRS)was used to evaluate the motor symptoms in the third part,Non-Motor Symptoms Scale(NMSS)was used to assess non motor symptoms,Fatigue Severity Scale(FSS)was used to assess the patient’s fatigue.Independent risk factors of fatigue were analyzed by Logistic multiple regression analysis.The second phase(January 2016 - June 2016) was an intervention prospective study.The baseline FFS score and the Parkinson’s Disease Scale(PDSS)were used to score the subjects,and sleep behavioral intervention was given,3 months later,the FFS and PDSS scores were again scored.Results:The first FSS score of Parkinson’s disease was 3.8±1.8,and fatigue occurred in 25 patients(45.5%).Logistic regression analysis showed that sleep scores,emotional and cognitive scores were independent risk factors for fatigue.After sleep behavior intervention,the FFS score and fatigue rate decreased,while the PDSS score increased.Conclusions:Fatigue was a common non motor symptom in patients with Parkinson’s disease.Sleep disturbance,mood and cognitive impariment were independent risk factors.Sleep behavioral intervention could effectively reduce fatigue level.

Parkinson’s disease;fatigue;sleep intervention;non motor symptoms

賈培蘭,主管護師，本科，單位：252000，聊城市腦科醫院；任金紅單位：252000，聊城市腦科醫院。

信息賈培蘭，任金紅.帕金森病病人的疲勞發生特點及睡眠行為干預對疲勞的影響[J].護理研究，2017，31(27)：3410-3413.

R473.74

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.27.016

：1009-6493(2017)27-3410-04

2016-12-29;

2017-08-21)