兒科中心靜脈導管移除的最佳證據應用

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兒科中心靜脈導管移除的最佳證據應用

傅唯佳，金蕓，顧鶯，張慧文

[目的]建立切實有效的兒童中心靜脈導管維護的培訓方案,提高護士依據證據進行中心靜脈維護的執行力及相關知識知曉率,避免因導管移除不當導致的相關并發癥的發生。[方法]遵循JBI循證護理中心的臨床證據實踐應用系統(JBI-PACES)的標準程序,包括證據應用前基線審查、證據的臨床應用和證據應用后的再審查，在JBI在線臨床治療及護理證據網絡(COnNECT+)數據庫中獲取中心靜脈置管移除的相關證據并制定相應審查標準，分析每條證據應用存在的障礙因素并擬定可獲得的解決方法。以護士對每條審查標準的執行率評價證據應用的有效性。[結果]證據應用前后納入192例次接受中心靜脈導管的患兒,參與質量審查的護士30人。第1輪質量審查后,基線審查中第1條體位的標準執行率由證據應用前的12.5%升至75.0%；第2條查看血小板計數在證據應用后護士執行率達到33.0%；第3條Valsalva呼吸指導在證據應用后護士執行率達到40.0%；第4條檢查導管完整性執行率由基線審查84.3%上升至93.0%，第5條應用閉合性敷料和第6條細菌培養執行率均為100.0%。第2輪質量審查后,第2條查看血小板計數在證據應用后護士執行率達到95.0%；第3條Valsalva呼吸指導在證據應用后護士執行率達到93.0%，其余4條執行率均達到100.0%。[結論]兒科中心靜脈置管移除最佳證據的臨床應用,可規范護士移除中心靜脈導管的護理行為,并提高臨床護理質量。

兒科；循證護理；最佳證據；中心靜脈導管；拔管；空氣栓塞；并發癥

隨著臨床醫學的不斷發展,中心靜脈導管(central venous catheter,CVC)在臨床得到了廣泛應用,已成為重癥監護病房最常見的用藥途徑,但隨之而來的風險也不容忽視,導管移除相關的并發癥雖然罕見,但卻致命。Kim等[1]提出了中心靜脈拔管綜合征這個概念,一些病人在移除中心靜脈導管后出現了難以用病情解釋的心律失常、昏迷、呼吸衰竭和休克等癥狀,并認為導管移除后的空氣栓塞為主要原因。國內也有學者報道了6例中心靜脈導管移除后導致的空氣栓塞[2]。在移除中心靜脈導管時病人的體位不當會造成空氣栓塞,且較多發生在病人取坐位或半臥位時,可能是因為當靜脈穿刺的位置高于心臟水平時,導管拔出致穿刺點開放,空氣便會夾帶入靜脈導管內,形成空氣栓塞,導致病人心肺功能障礙甚至死亡[3]。另外，導管移除時深吸氣,拔管后立即咳嗽、打噴嚏、穿刺點使用非密閉性敷料覆蓋也是發生空氣栓塞的因素。中心靜脈導管移除不當的另一些并發癥包括拔除時的導管斷裂、凝血功能異常導致拔管后出血不止形成血腫以及靜脈血栓等。盡管陸續有文獻報道因中心靜脈導管移除不當引起的相應并發癥,但臨床對此并未引起足夠的重視[4]。在現行的許多操作性的指南和實踐標準中較多見的是關于中心靜脈留置和留置完畢后維護的標準,許多臨床的醫護人員也認為拔除導管是一個很簡單的動作,它的重要性往往被忽視。事實證明正是這樣一個簡單的動作,由于缺少相應的證據推廣和對臨床醫護人員的培訓,越來越多的因導管移除不當產生的一系列并發癥已經在臨床顯現,并嚴重危及到了病人的生命。因此,有學者提出希望在現行的中心靜脈實踐指南中加入中心靜脈導管移除的步驟,使之更完善[5]。本研究將中心靜脈導管移除的最佳證據應用于兒科臨床護理工作,旨在促進護士依據循證護理實踐進行護理實踐的行為,提高中心靜脈導管移除的護理質量。

1 對象與方法

1.1 對象 本次證據應用的臨床場景為上海市某三級甲等綜合性兒童醫院心臟監護室,證據應用前后分別納入接受中心靜脈導管穿刺的心胸外科疾病患兒192例次和臨床責任護士30名。

1.2 研究方法 遵循澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)的最佳證據臨床應用程序,于2016年4月—2016年11月,使用JBI在線工具“臨床證據實踐應用系統(Practical Application of Clinical Evidence System,PACES)”及“臨床轉化系統 (Getting Researchinto Practice,GRIP)”進行審查,分為證據應用前的基線審查、證據臨床應用和證據應用后再審查3個階段。本研究進行了兩輪證據應用后再審查,充分強化護士對審查標準的執行率。

1.2.1 證據應用前的基線審查

1.2.1.1 確定臨床問題 基于循證的中心靜脈導管移除的最佳證據是否與現行的臨床實踐相符合。

1.2.1.2 組建證據應用項目小組 小組成員共6人,來自JBI循證護理中心的導師1人,項目質量控制及協調；接受過臨床實證應用項目系統培訓的組長1人,項目協作者、查找證據、書寫計劃、設計審查、教育實施、設計調查表、數據分析及撰寫報告；證據實施所在病區的護士4人,包括護士長、專科護士、科研護士及骨干護士各1人,分別負責相關部門及人員溝通、項目實施及反饋、護士培訓和數據收集等。

1.2.1.3 獲取證據 檢索JBI在線臨床治療及護理證據網絡(Clinical Online Network of Evidence for Care and Therapeutics,JBI COnNECT+)數據庫,并獲得關于中心靜脈導管移除的證據總結及最佳實踐推薦意見[5-6]。推薦意見匯總如下：①拔管時病人應平臥以免發生空氣栓塞(B級推薦)；②拔管之前應監測病人血小板計數,保證血小板計數>50×109/L且凝血酶原時間的國際標準化比值(INR)<1.5(B級推薦)；③移除導管時病人應做Valsalva動作或屏住呼吸防止空氣進入(B級推薦)；④拔管后應仔細檢查以確保移除的導管完整(B級推薦)；⑤拔管后應在靜脈切開處施加壓力并置閉合性敷料以避免空氣栓塞(B級推薦)；⑥如果因疑似感染而拔管,導管尖端應剪下并送細菌培養(B級推薦)。

1.2.1.4 確定基于證據的審查標準 根據JBI證據推薦級別(2010版)[7],A級推薦為證據有力支持可以應用,B級推薦為證據中度支持考慮應用,C級推薦為證據不支持。采納上述證據中所有B級推薦的證據,并轉化為審查標準共6條：標準1為每次操作前安置中心靜脈拔管病人于平臥位；標準2為每次操作前確認病人血小板計數>50×109/L且INR<1.5；標準3為每次移除導管時病人應做Valsalva動作或屏住呼吸防止空氣進入；標準4為每次拔管后仔細檢查導管完整性；標準5為每次拔管后在靜脈切開處施加壓力并置閉合性敷料以避免空氣栓塞；標準6為疑似導管相關性血流感染病人拔管后,導管尖端細菌培養。

1.2.1.5 確定適合審查標準的數據收集方法 根據每條審查標準的特點,選擇科學、可行的數據收集方法。①現場觀察法：采用單盲法由質量審查小組中的固定人員觀察護士行為,包括是否取平臥位(標準1)、是否確認血小板計數(標準2)、是否給予Valsalva呼吸指導(標準3)、是否檢查導管完整性(標準4)、是否用閉合性敷料(標準5)、是否給疑似感染者做培養(標準6)。②結果質量審核：由病區專科護士和護士長每天審查護士對中心靜脈導管移除行為的結果質量,包括上述6個標準。③護士訪談：補充收集護士是否執行了6個標準。

1.2.1.6 實施證據應用前的基線審查 2016年5月16日—6月16日,復旦大學附屬兒科醫院心臟監護室的30名護士及64例次接受中心靜脈導管移除的患兒納入基線審查。按上述資料收集方法由課題組專人逐條進行質量審查。將審查結果輸入JBI臨床證據實踐應用系統(JBI-PACES)。

1.2.2 證據的臨床應用 2016年6月17日—7月27日,根據JBI臨床證據實踐應用系統,將證據融入實踐程序,包括以下步驟：①根據證據應用前的審查結果,了解護士中心靜脈導管移除行為對基于證據審查標準的依從性；②分析依從性不佳的原因和障礙；③尋求可獲取的資源如政策支持和培訓資源等；④將現有的護理證據融入實踐變革過程中,促進護士行為的轉變。護士對證據應用依從性不佳的原因及實踐變革的對策包括以下幾個方面。

1.2.2.1 流程不健全 現行的《中心靜脈導管維護護理常規》中缺乏“中心靜脈導管移除”的相關規定。采取的對策為以所獲證據為標準,在《中心靜脈導管維護護理常規》中增加“中心靜脈導管移除”的相關內容,并對護士進行培訓,使用培訓后測試和晨間提問的方法來確認培訓效果并持續督查護士對新常規的依從性。

1.2.2.2 護士缺乏相關知識 ①護士不知曉在移除導管前需要評估的血小板確切計數。采取的對策為移除導管前需有明確的醫囑,并與專科醫生共同查閱患兒血常規及凝血指標。②護士不知曉Valsalva動作指導。采取的對策為通過相應文獻介紹的Valsalva方法對護士施以培訓,對于無法呼吸配合的新生兒及嬰兒則在患兒呼氣相時移除導管；對于嬰幼兒則在移除導管時給予吹風車、吹卷口哨游戲；對于學齡前、學齡兒童則給予Valsalva呼吸指導。

1.2.2.3 硬件設施不完備 在治療車上添置分隔明顯的閉合性敷料儲納盒,并在病房定點放置風車和吹卷口哨等物品,強化并便于護士取用。

1.2.2.4 醫護溝通不良 先由護士長和專科護士與科室醫生進行溝通,推進醫生開具導管移除相關醫囑,以及同責任護士共同查看病人的血常規和凝血指標。

1.2.3 證據應用后的再審查

1.2.3.1 第1輪證據應用后的再審查 經過5周的證據應用與實踐變革,于2016年7月27日—8月27日,納入與證據應用前審查相同的樣本量(病區的30名護士及64例次接受中心靜脈導管移除的患兒),使用同樣的工具,以同樣的方法收集資料,并將審查結果輸入JBI-PACES系統。

1.2.3.2 護士行為轉變障礙因素分析及措施改良 第1輪的質量審查結果顯示,護士對標準2和標準3的執行率仍然較低,分析原因如下：①審查標準2不適用于臨床情境,基于心臟專科疾病的特殊性,研究小組對審查標準進行修改,將審查標準2改為“評估病人有無穿刺處滲血和全身有無出血點”；②培訓不到位,護士雖然知曉審查標準3的理論知識,卻無法正確對患兒進行Valsalva呼吸指導,少部分護士無法判斷新生兒及嬰兒的呼氣相,研究組采用床旁及視頻示教的方法進一步強化護士培訓；③操作時信息遺漏,護士反映臨床工作繁忙時,會遺漏1條或2條審查標準,為減少護士工作負擔和壓力,研究組制作形象簡易的提示牌,并將其置于科室醒目位置,便于強化護士記憶。

1.2.3.3 第2輪證據應用后的再審查 于2016年10月9日—2016年11月9日開始第2輪證據應用后的再審查,納入與證據應用前審查相同的樣本量(病區的30名護士及64例次接受中心靜脈導管移除的患兒),使用同樣的工具,以同樣的方法收集資料,并將審查結果輸入JBI-PACES系統。

1.3 評價方法 護士對基于循證的中心靜脈導管移除證據的依從性：以每例中心靜脈導管移除操作為1個樣本,審查護士執行中心靜脈導管移除時每條標準的執行情況，符合審查標準計為“是”,不符合計為“否”,計算護士行為符合標準的百分比。

1.4 統計學方法 以頻數和例數對資料進行描述性分析護士在證據應用前后對審查標準的依從性。

2 結果

第1輪護士在各項審查指標的執行率均有提高,但護士在“標準2”和“標準3”的執行率仍然較低,均不超過50%；第2輪護士在各項審查指標的執行率均有明顯提高,護士在各標準的執行率均超過90%。見表1。所有患兒均未出現穿刺點滲血、空氣栓塞、中心靜脈導管不完整現象，導管尖端培養顯示患兒無導管相關性感染發生。

表1 證據應用前后護士對中心靜脈導管移除證據的執行率 %

3 討論

3.1 證據應用的臨床意義、可行性和適宜性 本次證據應用項目共納入JBI關于中心靜脈導管移除實踐標準6條,在利益相關人群對6個實踐標準討論后一致認為具有很高的臨床意義,能有效避免中心靜脈導管移除后患兒所面臨的并發癥風險。兒科心血管監護室需要商榷。通過基線調查后,對執行情況較差的3條標準“每次操作時安置中心靜脈拔管病人于平臥位”“每次操作前確認病人血小板計數>50×109/L,INR<1.5”“護士接受Valsalva動作的相關培訓/指導病人行Valsalva動作,或屏氣時移除導管”進行了詳細的障礙因素分析,將證據本土化,經過1輪評價,取得了良好的效果。因此6條實施標準其可行性和適宜性均能符合兒科心血管監護室臨床情景。

3.2 護士依從性及病人結局改變 護士在培訓過程中逐漸明確各項審查指標的概念和臨床意義,并逐漸熟練應用于中心靜脈導管拔管的實際操作中。本研究結果顯示：實施證據應用前12.5%護士在拔管前置患兒予平臥位,至兩輪審查后,護士在體位改變方面的執行率達到100.0%；實施證據應用前,護士在拔除中心靜脈導管前不查看患兒的血小板計數情況,第1輪審查后,33.0%的護士在拔管前會關注患兒的凝血情況；實施證據應用前,護士在拔管前不指導患兒進行Valsalva呼吸訓練,護士明確Valsalva呼吸訓練的方法和意義后,第1輪審查結果中40.0%的護士開始執行該項指標。整體而言,護士在證據應用過程中的依從性逐漸提高。在第1輪的證據應用過程中,護士初次接觸循證證據活動以及證據應用的概念,對于整個證據應用過程比較陌生,初次被告知移除中心靜脈導管的注意點,護士對拔除中心靜脈導管前的患兒體位改變、查看血小板計數以及Valsalva呼吸訓練方面缺乏認識,通過知識培訓,護士對拔管的安全性知識有了深刻的認知,但是在行為方面仍然缺乏訓練,尤其對Valsalva呼吸訓練不熟悉。大量信息的沖擊及行為的改變給護士帶來心理上的壓力,使護士存在排斥心理,加上工作忙碌,也使護士改變行為的意識比較薄弱。同時,在最初實施證據應用時,我科主要通過業務學習、紙質信息和早會傳達的方式對護士進行理論培訓；操作培訓采用先培訓各組組長,再由組長培訓組員的方式,這樣的培訓方式可能會導致信息傳達不到位以及操作的不規范,使護士在執行過程中的信息獲得不一致。雖然已經制定了中心靜脈導管拔除的標準流程,但第1輪的審查結果中護士的依從性并不理想,提示需要進一步改善流程細節。進一步征詢護士的意見及建議后,在第2輪的審查過程中將拔除中心靜脈導管的流程放置于護士易看到的地方,并制作形象的卡片,以提示護士拔除中心靜脈導管的注意點,同時拍攝操作視頻并通過微信平臺傳達給大家,讓護士更直觀地去學習。同時,經過第1個階段的培訓,護士們已經認識到規范拔除中心靜脈導管的重要性,并在長時間的行為適應下,以及專科護士隨時抽檢的監督下,很快適應了行為模式的改變。因此，第2輪的審查結果顯示護士的依從性較高,操作的執行率均達到90%以上。在證據應用的整個過程中,所有患兒均未出現穿刺點滲血、空氣栓塞、中心靜脈導管不完整,所有導管尖端培養也均顯示患兒無導管相關性感染發生。規范的拔管流程可以預防和遏制致命并發癥的發生,避免醫源性不良事件的發生。同時,患兒在游戲中完成導管移除,減少孩子的恐懼感,提高了滿意度。

3.3 護理系統的改變 為了使證據應用的結果具有可持續性，本研究進一步將審查指標進行流程化和系統化，將導管移除步驟加入中心靜脈護理流程中,使整套護理流程更明確和完整，同時將導管移除整合入中心靜脈維護培訓體系。為了確保護士的操作執行率,建立導管移除提示卡,不需要護士背誦,所要掌握的流程可以在提示卡中獲得,使證據應用更加清晰和便捷；完善了靜脈治療車內的相關物品如無菌敷料等,使護士取用更加便捷。

3.4 證據、情景因素之間的裁剪和調試 本研究共獲得6項審查指標,依據目前臨床情況,對所有中心靜脈置管的患兒均進行導管尖端的培養,所有護士在拔除中心靜脈置管后均會用無菌紗布按壓穿刺點,至穿刺點無出血時用無菌敷料覆蓋,因此這兩項指標的執行率在證據應用前均為100%,故不是此項目的實施重點。由于專科的特殊性,大部分患兒均為半臥位狀態,這就要求護士在拔除靜脈導管前主動改變患兒的體位于平臥位,該操作簡單易行,可以完全實施。對于拔除靜脈導管前病人的血小板計數>50×109/L、INR<1.5這條標準,進行了適當的調整,主要因為因專科疾病需求可能使用肝素鈉等抗凝藥物,可能使患兒凝血相關指標不能達到要求,但是只要患兒無凝血功能障礙,無全身出血點,仍可以移除中心靜脈,因此，將該項指標調整為拔除中心靜脈導管前觀察患兒有無全身散在出血點,這樣的調整更加符合臨床情景,也更具有可操作性。針對移除導管時病人應做Valsalva動作或屏住呼吸防止空氣進入這條標準,因為Valsalva動作或屏住呼吸這樣的行為需要患兒的配合,但是臨床中有很多患兒因為年齡較小無法配合操作,因此進行如下調整及細化：對于新生兒及小嬰兒,要求護士觀察患兒呼吸狀況,并在呼氣時移除導管；對于幼兒,指導其吹風車或吹哨子使其處于呼氣狀態,易于護士抓準時機移除導管；對于較大可以溝通的患兒,指導進行吸氣、呼氣、屏氣訓練,護士可在患兒屏氣狀態下移除導管,這樣的調整可以明確護士的具體操作行為,利于方案的實施。

4 小結

第1輪證據應用后,護士對基于循證的中心靜脈導管移除證據的執行率均有所提高,但仍然沒有達到預期目標,進一步改善流程細節,開展第2輪審查。該證據應用項目的實施,使護士認識了解了證據應用,從無到有,從有到精,帶領團隊真正進入循證領域,使臨床操作流程更加規范化和科學化,使患兒在接受治療中更加安全。同時,該項目的實施訓練了護士的臨床評判性思維,促進了團隊合作精神,拓展了知識領域。但是,由于團隊初次接觸循證應用項目,經驗不足,在證據的理解方面把控度不夠,證據源于成人領域相關研究,在兒科專科臨床實施過程中存在一定局限。在今后的工作中可以將循證思維引入臨床各項實踐操作中,以達到護理操作行為的科學化。

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(本文編輯蘇琳)

Applicationofbestevidenceofpediatriccentralvenouscathetersremoval

FuWeijia,JinYun,GuYing,etal
(Children’s Hospital of Fudan University,Shanghai 200233 China)

Objective:To establish the training program for effective maintenance in children with central venous catheter,so as to improve nurses’implementation on central venous maintenance based on evidences and their awareness rate of related knowledge,so as to avoid related complications caused by incorrect catheter removal.Methods:The standard practice of Practical Application Clinical Evidence System(PACES) in JBI evidence-based care center was followed,including the baseline review before evidence application,clinical application of evidences,and reexamination after the application of evidences.The relevant evidences of the central venous catheter removal were obtained,and to formulate the corresponding examination standards in the JBI Clinical Online Network of Evidence for Care and Therapeutics(COnNECT+) database,to analyze the existing obstacle factors in each evidence apply and drawing up the available solutions.The effectiveness of the evidence application was evaluated in terms of the rate of implementation of each review standard by the nurses.Results:Before and after the application of the evidences,a total of 192 children with central venous catheterization were enrolled,and 30 nurses participated in the quality examination.After the first round of quality reviews in baseline review,first,the execution rate of position standard increased to 75.0% from 12.5% before the evidences were applied.Second,the executive rate of checking platelet count after the application of evidences reached 33.0%.Third,the executive rate of Valsalva breathing instructions after the application of evidences reached 40.0%.Fourth,the executive rate of checking catheters integrity increased from 84.3% to 93.0%.Both fifth and sixth,the execution rate of both closed dressings application and bacterial cultures was 100.0%.After the second round of quality review,the execution rate of checking platelet count reached to 95.0%.Third,the execution rate of Valsalva breathing instructions reached 93.0%.The execution rate of the remaining 4 items reached 100.0%.Conclusions:The clinical application of the best evidences for best evidence of pediatric central venous catheters removal could regulate nurses’care behaviors of central venous catheter removal and improve the quality of clinical care.

pediatrics;evidence-based nursing;best evidences;central venous catheter;extubation;air embolism;complications

2016年復旦大學臨床護理特色專科建設項目，編號：FNSF201601。

傅唯佳,護師,本科,單位：200233，復旦大學附屬兒科醫院；金蕓、顧鶯(通訊作者)、張慧文單位：200233，復旦大學附屬兒科醫院。

信息傅唯佳，金蕓，顧鶯，等.兒科中心靜脈導管移除的最佳證據應用[J].護理研究，2017，31(27)：3388-3392.

R473.72

：Adoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2017.27.011

：1009-6493(2017)27-3388-05

2017-02-06;

2017-08-21)