快速康復(fù)模式干預(yù)在乳腺癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用

張梅梅 丁 宇 穆 婧 鄭向欣 郭敏慧 秦 娟 董 梅 張 莉 陸柏林 王學(xué)紅

快速康復(fù)模式干預(yù)在乳腺癌圍手術(shù)期中的應(yīng)用

張梅梅 丁 宇 穆 婧 鄭向欣 郭敏慧 秦 娟 董 梅 張 莉 陸柏林 王學(xué)紅

目的：運用快速康復(fù)模式對乳腺癌患者圍手術(shù)期的生理、心理應(yīng)激創(chuàng)傷進(jìn)行干預(yù)、調(diào)適，達(dá)到快速康復(fù)目的。方法:成立專職快速康復(fù)心理支持小組，選取2015年7月～2016年12月在我院乳腺外科住院的乳腺癌患者80 例，隨機等分為對照組和觀察組，對照組采用乳腺癌常規(guī)護理方法；觀察組運用快速康復(fù)模式進(jìn)行護理，術(shù)前禁食時間縮短為6 h，禁飲2 h術(shù)后神志清醒，無惡心嘔吐即可飲水、進(jìn)流質(zhì)飲食，減少輸液量；手術(shù)當(dāng)日鼓勵下床如廁、活動,早期指導(dǎo)患肢功能鍛煉。兩組患者分別于手術(shù)前1 d、術(shù)后1周、出院時發(fā)放焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)，評定各個時期心理狀態(tài)。觀察兩組患者術(shù)后康復(fù)情況。結(jié)果：觀察組患者拔除引流管時間、自理能力恢復(fù)時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)，住院費用及并發(fā)癥發(fā)生少于對照組(P<0.05)。兩組患者術(shù)前均存在焦慮、抑郁心理，運用快速康復(fù)模式干預(yù)后，術(shù)后1周、出院前SAS、SDS得分明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：通過運用快速康復(fù)模式對乳腺癌患者圍手術(shù)期的生理、心理應(yīng)激創(chuàng)傷進(jìn)行干預(yù)、調(diào)適，患者機體恢復(fù)快，減輕了焦慮、抑郁等情緒，提高了治療效果。

快速康復(fù);乳腺癌;圍手術(shù)期;心理問題doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.034

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢,嚴(yán)重威脅婦女身心健康[1]，對其家庭成員也會造成一定的影響。據(jù)大量文獻(xiàn)報道，患者一旦被確診為乳腺癌，即會陷入焦慮痛苦之中，擔(dān)心癌癥對生命是否有影響，手術(shù)切除乳房對身體和自身形象的影響，以及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、社會角色、家庭問題等，產(chǎn)生恐懼、焦慮、悲傷、抑郁等各種強烈的心理應(yīng)激反應(yīng)[2]。本研究通過運用快速康復(fù)模式對乳腺癌患者圍手術(shù)期的生理、心理應(yīng)激創(chuàng)傷進(jìn)行干預(yù)、調(diào)適，達(dá)到身心快速康復(fù)目的，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2015年7月～2016年12月在我院乳腺外科住院患者80例，均為女性，年齡37～60歲，平均40.2歲。左側(cè)乳腺癌48例，右側(cè)乳腺癌32 例。全組病例以浸潤性導(dǎo)管癌為主，其他還有小葉癌、黏液腺癌及髓樣癌，將有自主行為能力，思維清晰者作為本次研究對象,在取得患者同意后簽署知情同意書，對符合標(biāo)準(zhǔn)的病例，隨機分為對照組和觀察組。本研究經(jīng)本院倫理委員會討論同意。兩組患者年齡、部位、腫瘤臨床分期、病理類型及手術(shù)方式等方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 成立乳腺癌快速康復(fù)及心理支持小組，由乳腺外科部分醫(yī)療專家和護士、手術(shù)室護士、麻醉師及心理咨詢師等組成，并邀請患者家屬共同參與。課題負(fù)責(zé)人對小組成員進(jìn)行專門培訓(xùn)，整個過程包括迎接患者進(jìn)入病房，到術(shù)后痊愈出院及出院后隨訪、回訪等。

1.2.1 對照組 采取乳腺癌常規(guī)護理方法，圍手術(shù)期給予健康知識宣教，常規(guī)做好心理護理；術(shù)前禁食12 h，禁飲6 h。術(shù)畢回房取平臥位，禁食6 h給予流質(zhì)飲食，常規(guī)指導(dǎo)患肢功能鍛煉[3]，患肢下方墊一軟枕抬高10°～15°，肘關(guān)節(jié)輕度屈曲；術(shù)后24 h內(nèi)，活動手指及腕部；術(shù)后1～3 d，進(jìn)行上肢肌肉等長收縮，逐漸過渡到肩關(guān)節(jié)小范圍前屈后伸運動；術(shù)后4～7 d患者可坐起，鼓勵患側(cè)手洗漱、進(jìn)食，觸摸對側(cè)肩部及同側(cè)耳朵；術(shù)后1～2周做梳頭、手指爬墻等動作。術(shù)后24 h鼓勵起床活動等。

1.2.2 觀察組 在乳腺癌圍手術(shù)期常規(guī)護理基礎(chǔ)上，運用快速康復(fù)模式進(jìn)行護理。

1.2.2.1 患者入院分組后，由責(zé)任護士詳細(xì)告知術(shù)前術(shù)后快速康復(fù)模式具體內(nèi)容及其特點，以取得配合，圍手術(shù)期焦慮情緒嚴(yán)重者由心理咨詢師個別疏導(dǎo)。

1.2.2.2 告知患者術(shù)前禁食時間為6 h，禁飲時間為2 h，術(shù)前2 h可以口服250～500 ml糖水，補充水分和熱量，使患者在等待手術(shù)過程中，減輕因饑餓、口渴等生理因素而加重的緊張、焦慮情緒。

1.2.2.3 患者進(jìn)入手術(shù)室后，護士根據(jù)患者體溫采取保溫措施，教會放松緊張情緒；麻醉師盡量使用起效快、作用時間短的麻醉劑，使得患者在麻醉后快速恢復(fù)，有利于早期活動；手術(shù)醫(yī)師根據(jù)病情需要，術(shù)中輸液不超過1000 ml，盡量減少放置引流管或其他導(dǎo)管。

1.2.2.4 術(shù)畢回病房，患者神志清醒，無惡心嘔吐即可飲水、進(jìn)流質(zhì)飲食，逐步給予易消化普通飲食，每天輸液量不超過500 ml；手術(shù)當(dāng)日根據(jù)患者身體狀況，鼓勵下床如廁、輕微活動。

1.2.2.5 術(shù)后早期進(jìn)行患肢功能鍛煉[4]，患者生命體征平穩(wěn)，麻醉完全清醒，可抬高床頭或取半臥位，指導(dǎo)小幅度活動患側(cè)手指屈伸、握拳、伸指、屈腕活動，每次活動10下左右，每天不少于4～5次。術(shù)后第1天，向內(nèi)外旋轉(zhuǎn)手腕活動，肘關(guān)節(jié)進(jìn)行伸臂、屈肘運動，使肘關(guān)節(jié)活動及上肢肌肉等長收縮，注意夾緊肩關(guān)節(jié)，一天不少于4～5次。術(shù)后第2天，夾緊肩關(guān)節(jié)，上下屈伸前臂，前屈小于30°，后伸小于15°，每次15～20下，每天不少于4～5次。術(shù)后第3～6天，鼓勵患者用患側(cè)手洗臉、刷牙、進(jìn)食，在健側(cè)幫助下將患肢向?qū)?cè)活動，逐漸達(dá)到觸及對側(cè)肩部、耳朵。術(shù)后7 d皮瓣基本愈合，開始肩關(guān)節(jié)活動，練習(xí)梳對側(cè)頭，前后擺臂旋轉(zhuǎn)運動、逐漸做爬墻，量力而行逐步增加幅度。7～10 d內(nèi)不外展肩關(guān)節(jié)，不以患肢支撐身體，以防皮瓣移動，影響愈合[3]。

1.2.3 建立微信群實施健康教育 將患者納入由課題組醫(yī)護人員、乳腺癌患者及部分家屬組成的微信群。群內(nèi)經(jīng)常發(fā)布健康教育知識內(nèi)容及圖片，指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練方法，醫(yī)師、護士可以通過微信隨時了解患者病情和心理狀態(tài)，鼓勵他們積極配合治療，用樂觀的心態(tài)面對疾病。通過微信新媒體建立信息交流平臺為患者與醫(yī)護人員搭建一個宣講教育、共同交流、解答相關(guān)疾病問題的溝通機會，使醫(yī)護、醫(yī)患、護患關(guān)系更加緊密，患者得到了更加貼心的治療和護理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察兩組患者術(shù)后自理能力恢復(fù)時間，并發(fā)癥發(fā)生情況，引流管拔除時間，住院時間,住院費用。

1.3.2 護士通過觀察、交流、發(fā)放問卷量表調(diào)查等方式獲得患者手術(shù)前1 d、術(shù)后1周、出院時3個時間段心理變化信息，采用焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)[5]，每個評定量表有20個題目，滿分為100分，測定總分乘以1.25取整數(shù)，即得標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高，表示這方面的癥狀越嚴(yán)重。由被測評者獨立自我評定，當(dāng)場收卷并檢查是否填寫完整，如因文化程度或其他原因不能自評時，由發(fā)放者逐條詢問、填寫。最后根據(jù)評分結(jié)果評價兩組患者生理、心理各個方面恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料的比較符合正態(tài)分布的采用t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，偏態(tài)分布進(jìn)行秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較(表1，表2)

表1 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

注：1)為t值，2)為u值

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生比較(例)

注：觀察組發(fā)生并發(fā)癥2例，其中水腫1例，皮下積液1例；對照組發(fā)生并發(fā)癥8例，其中水腫3例，皮下積液4例，皮瓣壞死1例

2.2 兩組患者手術(shù)前后焦慮、抑郁評分比較(表3)

表3 兩組患者手術(shù)前后焦慮、抑郁評分比較(分

注：兩組患者手術(shù)前后焦慮、抑郁評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

3 討 論

快速康復(fù)理念是指為促進(jìn)擇期手術(shù)患者術(shù)后快速恢復(fù)、減少并發(fā)癥、降低死亡率、縮短住院時間及減少醫(yī)療費用而采取的圍手術(shù)期綜合應(yīng)用多學(xué)科的措施[6-7]；是采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，最大程度地減少或降低手術(shù)患者的生理和心理創(chuàng)傷，降低患者圍術(shù)期的應(yīng)激水平，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的[8]，近年來其理念已用于各類手術(shù)患者。研究表明[9]，焦慮、抑郁、自卑是乳腺癌患者最常見的情緒反應(yīng)。 乳腺癌患者在診斷、治療及康復(fù)過程中存在較嚴(yán)重的心理障礙，臨床醫(yī)護人員也日益認(rèn)識到該問題的重要性。患者的焦慮與恐懼是重要的心理應(yīng)激因素，應(yīng)激源可以是機體損傷、機能失調(diào)或生物化學(xué)變化，也可以是情感因素。應(yīng)激反應(yīng)是機體受到強烈刺激而發(fā)生的以交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能增強為主要特點的一種非特異性適應(yīng)反應(yīng)[10]。這種應(yīng)激反應(yīng)常引起機體器官功能障礙、免疫力低下及分解代謝增加，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率增加，術(shù)后康復(fù)期延長，從而出現(xiàn)住院日延長及醫(yī)療費用增加，延緩患者康復(fù)。有效的應(yīng)激干預(yù)措施是促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的重要步驟，也是快速康復(fù)外科模式的重要內(nèi)容，采取相應(yīng)對策是促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)的前提。

我院實施乳腺癌手術(shù)前1 d，常規(guī)通知患者晚飯后開始禁食、24∶00后開始禁飲，一般禁食12 h，禁飲8 h，有時需接臺手術(shù)甚至要等待更長的時間，醫(yī)師為了防止患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，僅給予靜脈補充糖鹽水500 ml；患者在等待手術(shù)過程中常常會感覺口渴、饑餓等生理因素，甚至?xí)霈F(xiàn)低血糖癥狀，給患者生理、心理造成痛苦，增加了焦慮、煩躁、恐懼等負(fù)面情緒。術(shù)后護理常規(guī)仍需要禁食、禁飲6 h以上；術(shù)后大量補液、放置引流管及制動等因素限制了患者下床活動，從而又會引起術(shù)后焦慮不適。本研究中觀察組患者術(shù)前2 h根據(jù)需要可口服糖水或果汁250～500 ml，有效緩解了患者術(shù)前饑渴及焦慮感，降低了術(shù)后內(nèi)分泌應(yīng)激[11]。術(shù)前給予碳水化合物的目的是促進(jìn)患者體內(nèi)胰島素的釋放，增加胰島素的敏感性，減少術(shù)前低血糖發(fā)生[12]，這對于幫助患者耐受手術(shù)，減輕焦慮情緒非常有利。

乳腺癌患者不僅要承受普通癌癥患者疾病的困擾及不良反應(yīng)，而且還要受到手術(shù)治療帶來的女性生理缺陷的影響。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，患者在圍手術(shù)期各階段產(chǎn)生心理問題原因是不同的。對患者進(jìn)行健康問卷調(diào)查，根據(jù)量表評分測定，科學(xué)客觀評估患者圍手術(shù)期各階段的心理狀態(tài)，采取針對性對策，進(jìn)行有效干預(yù)。通過各種方法緩解患者的痛苦，用樂觀積極的心態(tài)面對疾病，從而能夠正視自己，接納自己，消除自卑心理；鼓勵患者積極與家人、朋友溝通,形成良好的關(guān)系,提高社會支持。社會支持不僅可提供積極的情感體驗及對個體所處環(huán)境的預(yù)測感和穩(wěn)定感,還可有效調(diào)節(jié)個體情緒和行為方式,促使個體采用積極應(yīng)對策略,增強自我控制感,從而提高心理應(yīng)激水平。患者家人共同參與患者心理干預(yù)，可以共同了解患者心理需求，從情感和機體等多方面提供支持改善他們心理狀態(tài)，加強情感交流，從而消除或減輕患者的焦慮、失望、情緒低落，喚醒其家庭及社會角色感，提高乳腺癌患者及其家庭的生活質(zhì)量，盡早重返社會。

我們不僅關(guān)注患者圍手術(shù)期生理及心理健康，同時還做好出院后的延伸護理，出院時告知患者來院隨訪時間，及時電話回訪了解患者身體及心理狀況。科室建立一個由病友和醫(yī)護人員組成的微信群，讓乳腺癌患者自愿加入，群內(nèi)經(jīng)常發(fā)布一些有關(guān)乳腺癌防治常識，術(shù)后康復(fù)鍛煉知識，免費提供健康咨詢，給乳腺癌患者或家屬提供一個相互交流、相互鼓勵平臺；經(jīng)常組織乳腺癌病友聯(lián)誼會，讓病友現(xiàn)身說法，介紹康復(fù)經(jīng)驗，以及戰(zhàn)勝病魔的勇氣，給他們互助交流機會，認(rèn)識自身存在價值，使乳腺癌患者有一種歸屬感[4]。患者出院后也可以通過微信教育平臺接受健康知識圖片、文字及支持性的信息，醫(yī)護人員對患者提出的問題隨時解答，及時幫助患者。

本項目運用快速康復(fù)理念，包括術(shù)前縮短禁食時間，術(shù)中采用起效快，作用時間短的麻醉藥物,術(shù)后早進(jìn)食，早期指導(dǎo)活動及患肢功能鍛煉，圍術(shù)期心理干預(yù)等措施。為乳腺癌圍手術(shù)期患者提供健康治療護理和心理方面的支持，減少因手術(shù)帶來的身體和心理創(chuàng)傷，降低機體應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥，減少住院費用，縮短住院時間，從而減輕焦慮、抑郁情緒，提高治療效果，促進(jìn)早期康復(fù)，給患者家庭減輕了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也節(jié)約了一部分寶貴的醫(yī)保資源。

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(本文編輯 陳景景)

223800 宿遷市 南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院

張梅梅：女，本科，副主任護師，護士長

王學(xué)紅，主任護師

江蘇省宿遷市2015年科技支撐計劃項目(社會發(fā)展)(S201516)

2017-02-22)