康復護理臨床路徑在缺血性腦卒中患者中的應用

張偉偉 李金梅

康復護理臨床路徑在缺血性腦卒中患者中的應用

張偉偉 李金梅

目的：探討康復護理臨床路徑在缺血性腦卒中患者中的應用效果。方法：選擇2016年7月～2017年3月收治的缺血性腦卒中患者96例為研究對象，采用隨機數字表法等分為觀察組和對照組，對照組采用健康教育、心理干預、康復護理、并發癥預防等腦卒中常規護理干預模式，觀察組給予康復護理臨床路徑干預，比較兩組患者的心理狀態、認知能力、日常生活能力及滿意度。結果：干預14 d后觀察組漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分明顯低于對照組(P<0.05)。干預14 d后觀察組蒙特利爾認知評估量表(MoCA)、日常生活能力評定量表(BI)評分明顯高于對照組(P<0.05)。干預14 d后觀察組患者的滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。結論：康復護理臨床路徑有助于緩解缺血性腦卒中患者焦慮抑郁情緒，提高認知功能，改善日常生活能力。

缺血性腦卒中；康復護理臨床路徑；心理狀態；認知功能doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.063

行對照，探討康復護理臨床路徑在缺血性腦卒中康復中的應用效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年7月～2017年3月收治的缺血性腦卒中患者96例為研究對象，納入標準：(1)符合《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)》[4]缺血性腦卒中診斷標準，經頭顱CT或MRI確診。(2)年齡18～70歲。(3)生命體征穩定，無意識障礙。(4)蒙特利爾認知評估量表(MoCA)≤23分，吞咽功能評價量表(洼田飲水實驗評分)>3分。排除標準：(1)既往有神經系統疾病后遺癥或精神病史。(2)伴有其他系統疾病無法參與完成康復護理臨床路徑者。(3)住院期間自行出院或轉院者。在取得醫院倫理委員會批準、患者或家屬簽署知情同意書的前提下，采用隨機數字表法等分為觀察組和對照組。觀察組男27例，女21例；年齡35～70歲，平均(54.36±6.21)歲；學歷：大學6例，大專8例，高中16例，初中及以下18例。對照組男26例，女22例；年齡37～70歲，平均(54.20±6.36)歲；學歷：大學5例，大專10例，高中16例，初中及以下17例。兩組患者性別、年齡、學歷等方面比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用腦卒中常規護理干預模式，包括健康教育、心理干預、康復護理、并發癥預防等。觀察組采用康復護理臨床路徑干預，具體如下：(1)組建康復護理臨床路徑小組。包括護士長、康復治療師、心理咨詢師、責任護士共8名，護士長任小組長，指定1名責任護士任個案管理員。(2)康復護理臨床路徑文本制定。根據循證醫學管理方法，英文以“care pathways”、“clinical pathway”為關鍵詞，中文以“臨床路徑”“臨床護理路徑”“腦卒中”“腦梗塞”等為關鍵詞，搜索國際Cochrane圖書館、循證醫學類雜志、中國知網、萬方、維普、中國生物醫學等數據庫，建立本研究中康復護理臨床路徑文本,見表1。

表1 缺血性腦卒中患者康復護理臨床路徑表

1.3 觀察指標 (1)干預前、干預14 d后采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)、日常生活能力評定量表(BI)對兩組患者上述因素進行評估。①HAMA、HAMD評分標準均采用5級評分法，癥狀從無、輕度、中度、重度、極重度分別評為0，1，2，3，4分，其中HAMA評分>14分為存在焦慮，>21分為明顯焦慮，>29分為嚴重焦慮；HAMD評分>7分為存在抑郁狀態，≥17分為中度抑郁，≥24分為嚴重抑郁。②MoCA共包含交替連線測驗、視結構技能等9項認知領域，評分標準：當患者認知或行為完全符合標準記1分，錯誤或違反標準記0分，總分30分，≥26分為正常。③BI包括進食、轉移、修飾等共10個項目，評分標準：完全依賴別人或依賴別人幫忙為0分，需要部分或少量幫助為5分或10分，能獨立完成為10或15分，總分100分為獨立，75～95分為輕度依賴，50～70分為中度依賴，25～45分為重度依賴，0～20分為完全依賴。(2)參照邢麟等[5]文獻資料設計腦卒中患者滿意度調查表，包括用藥指導、心理護理、康復鍛煉、生活護理等，分為非常滿意(91～100分)、滿意(80～90分)、不滿意(<80分)3個等級。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件統計處理數據，計量資料比較采用重復測量設計的方差分析，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后HAMA，HAMD評分比較(表2)

表2 兩組患者干預前后HAMD，HAMA評分比較(分

注：兩組患者干預前后HAMA、HAMD評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用有統計學意義，P<0.05

2.2 兩組患者干預前后MoCA，BI評分比較(表3)

表3 兩組患者干預前后MoCA，BI評分比較(分

注：兩組患者干預前后MoCA、BI評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用有統計學意義，P<0.05

2.3 兩組患者滿意度比較(表4)

表4 兩組患者滿意度比較(例)

3 討 論

腦卒中患者常伴有焦慮抑郁等不良情緒，而且焦慮抑郁共病比單純焦慮、抑郁更嚴重，對患者心理狀態、康復訓練依從性、功能恢復均有不利的影響[6]。及時進行心理干預，可使患者調整心理狀態，勇敢面對疾病，主動接受治療與護理。但單一、常規臨床護理難以有效解決患者心理問題[7]?；诳祻妥o理臨床路徑下的心理干預在循證醫學的基礎上，搜尋缺血性腦卒中患者焦慮抑郁問題解決方法，并進行優化組合，能夠針對患者不同癥狀給予個性的心理干預[8]。

相關研究表明[9]，外界刺激能夠修復受損神經細胞，重建神經通道，而且神經功能修復效果的好壞與綜合康復訓練時間、訓練方法密切相關。康復護理臨床路徑為護理人員提供了具體可行的訓練方法、訓練時間、評價標準，可以使護理干預在程序化、標準化的基礎上，保證護理工作的條理性、連續性、完整性，同時讓患者知曉護理方法與護理進程，有助于患者了解護理目標，主動配合護理過程，這樣可以避免護患之間的盲目性[10]。閆坤麗等[11]研究認為，護理臨床路徑能夠提高急性缺血性腦卒中患者康復訓練知識知曉率，促進自理能力的恢復。也有學者研究認為[12]，臨床護理路徑可增強患者遵醫行為。

腦卒中患者認知功能的提高對于日常生活能力的改善也有積極的影響。有學者研究認為[13]，相較軀體功能障礙而言，認知功能對腦卒中患者日常生活能力的影響更大。隨著患者焦慮抑郁程度的緩解、認知功能的提高，患者主動配合或鍛煉的依從性明顯增強，早期連續、規范康復可以有效恢復偏癱肢體肌力，提高運動能力和日常生活能力。本文通過比較兩組患者的MoCA、BI，所得結論也支持這一觀點，兩組患者滿意度的比較結果也進一步驗證了康復護理臨床路徑的優勢。

綜上所述，康復護理臨床路徑有助于緩解缺血性腦卒中患者焦慮、抑郁程度，提高患者認知功能，改善日常生活能力。需要指出的是，康復護理臨床路徑是一個系統工程，尚未有一個完全可以借鑒的標準性方案，本研究中康復護理臨床路徑也需要在今后的臨床實踐中不斷加以改進。

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(本文編輯 白晶晶)

221000 徐州市 徐州醫科大學附屬醫院神經內科

張偉偉：女，本科，主管護師

李金梅，女，本科，副主任護師，護士長

2017-05-10)

腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，其中缺血性腦卒中約占80%，隨著醫療技術的發展以及重癥監護技術的提高，腦卒中搶救成功率明顯提高，但致殘率達到80%以上[1]，而在缺血性腦卒中治療上，目前尚無重大突破，很多國家都將早期康復治療作為腦卒中綜合治療的重要組成部分[2]?？祻妥o理臨床路徑(clinical nursing pathway, CNP)是指由多學科專家研制的針對某種疾病建立的標準化康復護理模式，在細化流程的基礎上，關注護理的時間性和標準性，能夠指導護士開展有預見性的護理工作[3]。國內外類似文獻報道很多，但不同學者臨床護理路徑各有不同，觀察指標也各有差異。本文以48例實施康復護理臨床路徑的缺血性腦卒中患者為研究對象，并設48例實施常規護理的同病種患者進