EICU機械通氣患者發生呼吸機相關性肺炎的影響因素及護理

劉 佳

EICU機械通氣患者發生呼吸機相關性肺炎的影響因素及護理

劉 佳

目的：探討ICU機械通氣患者發生呼吸機相關性肺炎(VAP)可能的影響因素。方法：選擇2015年6月～2016年12月收住我院ICU進行機械通氣的患者93例，根據是否發生呼吸機相關性肺炎分為研究組(發生呼吸機相關性肺炎)20例和對照組(未發生呼吸機相關性肺炎)73例。分析兩組患者性別、年齡、原發或伴發肺心病、APACHEⅡ評分、留置鼻胃管、機械通氣時間等因素對VAP的影響。結果：本組呼吸機相關性肺炎的發生率為21.51%，其與原發或伴發肺心病、留置鼻胃管、APACHEⅡ評分及機械通氣時間密切相關(P<0.05)。結論：原發肺心病、留置鼻胃管、APACHEⅡ評分高及機械通氣時間長是導致VAP發生的主要危險因素，加強個體化綜合護理對預防VAP有重要臨床意義。

ICU；機械通氣；呼吸機相關性肺炎doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.015

呼吸機相關性肺炎(VAP)是重癥監護病房(ICU)使用機械通氣患者常見的并發癥，也是最常見的院內獲得性肺炎類型[1]。由于收住ICU進行輔助機械通氣患者原發病病情重，合并其他侵入性診療技術且自身抵抗力弱導致呼吸機相關性肺炎發生，而患者感染呼吸機相關性肺炎進一步加重原發病病情，增加治療難度及患者死亡率[2]。影響ICU呼吸機相關性肺炎的因素較多：如原發病、患者免疫力、人工氣道、體位、藥物、通氣時間、ICU環境等[3]。國內外諸多研究表明，有效的護理干預是預防減少VAP的重要措施，包括基礎的體位護理、口腔護理、治療護理、管道護理、ICU環境管理、胃腸道護理等[4]。本研究通過回顧性研究2015年6月～2016年12月收住我院ICU進行機械通氣的93例患者，分析發生VAP與未發生VAP患者的性別、年齡、原發或伴發疾病、APACHEⅡ評分、留置鼻胃管、機械通氣時間等因素對呼吸機相關性肺炎的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組收住我院ICU進行機械通氣且機械通氣時間超過48 h的患者93例。VAP診斷標準：機械通氣>48 h；胸片肺部現新病灶或進展浸潤陰影；并具以下之一：外周WBC>10.0×109/L,發熱，呼吸道分泌物培養新菌。根據是否發生呼吸相關性肺炎分為研究組(發生呼吸機相關性肺炎)20例和對照組(未發生呼吸機相關性肺炎)73例。

1.2 研究方法 比較分析兩組患者的性別、年齡、原發或伴發疾病(呼吸衰竭、顱腦損傷、肺心病、冠心病、中毒、溺水、電擊傷、糖尿病、低蛋白血癥)、APACHEⅡ評分、留置鼻胃管、機械通氣時間差異。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較(表1)

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 患者VAP感染的多因素Logistic結果分析(表2)

表2 患者VAP感染的多因素Logistic分析

3 討 論

隨著醫療技術的發展，輔助機械通氣技術作為危重患者搶救措施在臨床應用越來越廣[5]。由于重癥監護病房患者病情危重，自身免疫力差，輔助機械通氣時間較長等原因，患者容易并發呼吸機相關性肺炎，是最常見的院內獲得性肺炎[6]。呼吸機相關性肺炎發生率高、死亡率高且治療費用高，對其發病因素的研究是臨床工作的重點[7-11]。重癥監護病房危重患者聚集，醫患人員流動大，空間小，輔助呼吸患者多，消毒難以徹底等原因導致VAP感染率增加；ICU患者仰臥位容易引起胃液反流及口腔分泌物倒吸入肺而導致VAP的發生；ICU患者輔助機械通氣時間與VAP感染危險性呈正相關；APACHEⅡ評分越高，患者病情越危重，VAP感染可能性越大，病死率越高；臨床上抗生素應用不合理也是VAP難治易復發的主要因素之一。本研究采用回顧性分析，同樣證實APACHEⅡ評分、機械通氣時間、原發或并發肺心病對呼吸機相關性肺炎感染有統計學意義(P<0.05)。

3.1 通氣時間與 VAP的關系 本研究結果顯示，研究組患者的機械通氣時間要長于對照組。研究顯示有VAP的患者的機械通氣時間會延長，住院時間也會延長，同時增加患者的住院費用。同樣，機械通氣時間的延長會增加致病菌定植的可能性，大量細菌的定植會產生纖維蛋白，并會形成細菌被膜。當被膜脫落時，吸入下呼吸道會導致VAP的發生。

3.2 肺心病與 VAP的關系 肺心病患者保持良好的通氣是十分重要的，因此往往需要使用機械通氣，而肺心病患者肺部大量血液淤積，是細菌大量繁殖的基礎。本次研究結果顯示，有肺心病的原發呼吸道疾病是導致VAP發生的主要危險因素。

3.3 鼻胃管與 VAP的關系 留置鼻胃管易使胃內容物反流吸入肺，使胃內細菌進入肺組織導致VAP；長期使用鼻胃管，會使細菌通過導管感染入血，甚至是當營養液污染的時候，也會造成感染的發生。細菌入血導致敗血癥和很多并發癥的發生。如進食的食物里長期缺乏谷氨酰胺，會導致腸道屏蔽功能的減弱，加大細菌感染的可能。

3.4 護理對策 針對以上呼吸機相關性肺炎感染危險因素，采取有效的護理干預能更好地預防和減少呼吸機相關性肺炎感染的發生[12-13]。(1)加強重癥監護病房環境管理，全面徹底消毒，保持病房衛生，保證空氣流通，減少家屬探視次數，嚴格要求醫護人員無菌操作。(2)強化護理人員培訓，明確呼吸機相關性肺炎護理措施，加強醫護人員與患者及家屬溝通可有效提高患者生存質量，減低呼吸機相關性肺炎發生率。(3)對于肺心病患者，積極治療原發病。因為口腔及口咽部粘附的細菌容易進入下呼吸道導致呼吸機相關性肺炎感染，因此，需要十分注意口腔和口咽的衛生，需要根據患者口腔內的pH值不同來決定所用的清洗液。應及時清理口腔和鼻腔的分泌物。在使用輔助機械通氣時盡可能讓患者保持半臥位，減少回心血量，減輕肺淤血，增加肺活量。半臥位不僅使患者更舒適，也有效減少呼吸機相關性肺炎發生。同時也利于胃的消化和排空，減少胃液反流及誤吸。(4)對使用鼻胃管患者，需要時常更換鼻胃管，保持營養液不被污染。保持食物里不會缺乏谷氨酰胺。同時也要同肺心病患者一樣，保持半臥位，注意口咽部衛生。(5)保護氣道黏膜，保持人工氣道溫濕度，采用霧化吸入可以使支氣管擴張、分泌物稀釋，易于痰液吸出，能有效降低細菌在肺部植入。(6)呼吸機的管路是細菌聚集地，管路的冷凝水是污染源之一，保持管道清潔衛生、規范處理冷凝水可防止交叉感染。(7)近年來集束化護理，即集合一系列有循證基礎的治療和護理措施是重癥監護病房降低輔助機械通氣患者感染呼吸機相關性肺炎的重要措施。

綜上所述，重癥監護病房患者的原發肺心病、留置鼻胃管、APACHEⅡ評分高及輔助機械通氣時間長是導致呼吸機相關性肺炎發生的主要危險因素，采取有效的護理干預能更好地預防和減少呼吸機相關性肺炎感染的發生，具有重要臨床意義。

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(本文編輯 崔蘭英)

241001 蕪湖市 皖南醫學院弋磯山醫院EICU

劉佳：女，本科，護師

2017-05-10)