加味通竅活血湯對急性腦梗死病人腦側支循環的影響

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加味通竅活血湯對急性腦梗死病人腦側支循環的影響

黃年平，譚支文，陳彩霞

目的通過經顱多普勒超聲(TCD)觀察加味通竅活血湯對頸內動脈系統嚴重狹窄或閉塞的急性腦梗死病人腦側支循環的影響。方法將98例瘀阻腦絡證或氣虛血瘀證頸內動脈系統嚴重狹窄或閉塞的急性腦梗死病人隨機分為治療組與對照組，各49例，對照組采用西醫標準化治療，治療組在對照組治療基礎上服用加味通竅活血湯，于治療7 d、14 d后采用TCD觀察兩組責任血管血流速度及側支循環代償的改善情況，并于治療前、治療7 d、14 d后行美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評分。結果治療組改善側支循環代償和責任血管血流速度方面明顯優于對照組(P<0.05)；治療14 d后，兩組NIHSS評分均降低(P<0.05)，且治療組在改善NIHSS評分方面優于對照組(P<0.05)。結論加味通竅活血湯能改善急性腦梗死病人責任血管血流速度，促進腦側支循環代償建立，挽救缺血半暗帶，促進病人神經功能缺損的恢復，減輕后遺癥。

急性腦梗死；加味通竅活血湯；側支循環；經顱多普勒超聲

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)又稱缺血性腦卒中，是由于腦部血液循環障礙，缺血、缺氧所致局部腦組織的缺血性壞死或軟化[1]，從而引起局部神經功能受損。改善和恢復缺血部位的血液灌注是治療缺血性腦血管病的關鍵，急性期溶栓是治療的首選措施，但溶栓要求嚴格的時間窗，許多病人由于多種原因無法滿足。近年研究發現，增加顱腦側支循環是改善腦血流灌注的新途徑，對減少神經功能缺損、改善預后意義重大[2]；頸內動脈重度狹窄或閉塞后，大腦前后交通動脈開放，軟腦膜、眼動脈及新生血管通過建立側支循環起到代償作用[3]。本研究以嚴重狹窄或閉塞的頸內動脈系統ACI病人為研究對象，通過經顱多普勒超聲(TCD)觀察使用加味通竅活血湯后顱內動脈血流動力學的變化，探索其對側支循環影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：西醫診斷標準參照全國高等學校教材《神經病學》第2版[1]腦梗死診斷標準制定；牛津郡社區卒中計劃分型為頸內動脈系統缺血；發病在72 h內；行頭顱CT或MRI確診急性腦梗死，排除腦出血；經顱腦MRA或CTA明確頸內動脈系統嚴重狹窄或閉塞；治療前行TCD未見側支循環開放。中醫學診斷標準符合國家中醫藥管理局腦病急癥協作組制定的中風病診斷與療效評定標準[4]，屬瘀阻腦絡證或氣虛血瘀證者。排除標準：實施溶栓、抗凝治療病人；存在顱腦或身體其他部位出血；合并嚴重心血管、肝腎和造血系統疾病者；病人不配合，有精神癥狀者；治療療程未達到者；治療前首次行TCD提示有側支循環開放者；治療藥物禁忌者。

1.2 臨床資料 選取2013年1月—2016年4月本院收治符合上述標準的98例ACI病人，隨機分為治療組和對照組，各49例。治療組男28例，女21例；年齡39歲～81歲(59.5歲±6.4歲)；瘀阻腦絡證31例，氣虛血瘀證18例。對照組男30例，女19例；年齡40歲～82歲(58.9歲±7.1歲)；瘀阻腦絡證30例，氣虛血瘀證19例。兩組病人臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3 治療方法 對照組根據病情采用西醫標準化治療，包括抗血小板、他汀藥物、神經保護劑、腦水腫者脫水降顱壓、血糖血壓調控及并發癥的干預治療等。治療組在對照組基礎上加用加味通竅活血湯治療，方藥如下：川芎20 g，赤芍15 g，紅花10 g，桃仁10 g，鮮姜10 g，麝香0.15 g，大棗8個，黃芪30 g，丹參12 g。每日1劑，水煎兩次，各150 mL，混合后分3次口服。兩組均治療14 d。

1.4 觀察指標 治療7 d、14 d后采用TCD觀察兩組責任血管的血流速度及側支循環的代償改善情況；治療前及治療7 d、14 d后兩組行美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評分。

1.5 檢測方法及評定

1.5.1 儀器及方法 TCD儀器采用SONARA-TEK型經顱多普勒儀，采用脈沖式2 MHz探頭。通過顳窗探測雙側頸內動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈；通過枕窗探測椎動脈和基底動脈；通過眶窗探測頸內動脈虹吸段和眼動脈。

1.5.2 側支循環及責任血管血流改善評定 采用TCD檢測血流速度作為評定的主要參數[5]：根據臨床癥狀、影像學及MRA或CTA進行定位診斷，確定腦梗死病灶及其相應供血動脈，以責任血管的平均血流速度(Vm)增加10 cm/s作為改善的指標；再根據腦血管解剖確定其可能出現側支代償動脈，若1條血管其Vm增加10 cm/s，視為側支循環改善。

TCD判斷頸內動脈系統狹窄或閉塞時側支代償開放標準[3]：①前交通動脈開放：病變側大腦前動脈A1段血流方向逆轉，對側A1段血流方向不變，血流速度明顯增快；壓迫對側頸總動脈病變側A1段和M1段血流信號明顯減低。②后交通動脈開放：病變側大腦后動脈P1段血流速度較對側增加20%以上；壓迫對側頸總動脈病變側P1段和BA血液流速顯著增加。③經眼動脈側支循環開放：病變側眼動脈血流方向逆轉；壓迫患側面動脈顳淺動脈流速下降。④軟腦膜血管吻合側支循環開放：病變側大腦前動脈A1段或大腦后動脈P1、P2段血流速度較對側增加35%以上，無血流方向變化。

2 結 果

2.1 兩組病人側支循環代償改善情況比較 治療組治療7 d后側支循環代償改善與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；治療組治療14 d后與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.01)；治療組在改善側支循環代償方面明顯優于對照組。詳見表1。

表1 兩組病人側支循環代償改善情況比較 例(%)

2.2 兩組病人責任血管血流速度改善情況比較 治療組治療7 d后出現責任血管Vm增快者與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；治療組治療14 d后與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；治療組在改善責任血管的血流速度方面明顯優于對照組。兩組均未見責任血管血流減少的病例，未出現盜血現象。詳見表2。

表2 兩組病人責任血管血流速度改善情況比較例(%)

2.3 兩組病人治療后NIHSS評分比較 兩組治療前NIHSS評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療7 d后，兩組NIHSS評分降低；組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療14 d后，兩組NIHSS評分較治療前降低(P<0.05)；治療組在改善NIHSS評分方面優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人治療后NIHSS評分比較(±s) 分

2.4 不良反應 兩組病人均無明顯不良反應，血常規及肝腎功能無明顯影響。

3 討 論

側支循環定義為存在于大部分器官，由于ACI、冠狀動脈粥樣硬化、外周血管疾病造成局部缺血損傷，機體內源性的一種保護性旁路血管網[6]。頸內動脈系統是顱內腦組織的主要供血來源，其重度狹窄或閉塞導致部分腦組織缺血，代償出現側支循環可改善供血。顱腦側支循環分為顱內血管代償途徑、顱外向顱內血管代償途徑和顱外-顱外代償途徑。根據代償層次可分為三級[7]：一級側支，即Willis環；二級側支，自身存在，在缺血發生后一定時間才開放；三級側支，是腦缺血后誘發新生成的血管，三級側支代償過程需要數天方能完成。

腦部供血動脈狹窄程度嚴重時，產生大量血管內皮生長因子(VEGF)，促進動脈生長和新生血管生成，促進側支循環網絡的構建[2]。腦側支循環代償好的病人，其遠期預后良好概率越大。因此，發病后應盡快建立良好的腦側支代償，是挽救缺血半暗帶、減少缺血性腦卒中神經功能缺損的重要途徑。數字減影血管造影是目前評估側支循環的金標準，但其為有創檢查且價格昂貴，限制部分病人的臨床應用。MRA不能直接計算血管狹窄程度，若MRA提示血管重度狹窄或閉塞則檢查證實血管狹窄程度已達70%以上[8]。TCD通過檢測顱底動脈血流的方向、血流的速度、頻譜的形態等準確反映腦動脈血管的狹窄程度和腦側支吻合血管的情況。TCD是評估頸內動脈狹窄或閉塞者側支網絡的一種相對可靠的評估工具[2]。故運用TCD監測側支循環代償情況可為臨床研究提供客觀依據。

腦梗死屬中醫“中風”“卒中”“偏枯”“半身不遂”等范疇，其病機核心為氣血逆亂，血溢脈外，病變關鍵為血瘀，故治療中風病的根本大法為活血化瘀，以瘀阻腦絡證、氣虛血瘀證多見。中醫理論認為氣血相關，益氣活血，行氣通脈，益氣行氣以消脈中之瘀，氣旺以姿新血化生之源，活血可使瘀除腦通、新血得生，益氣與活血同治，有祛瘀不傷正之妙。因此，提出益氣活血中藥可促血管開放及生成和改善側支循環[5]。

通竅活血湯為清代名醫王清任所創，具有活血化瘀、醒腦開竅作用。本研究在此方基礎上加用黃芪、丹參治療ACI。方中麝香為君，芳香走竄，通行十二經，開通諸竅，和血通絡；桃仁、紅花、赤芍、川芎、黃酒、黃芪、丹參為臣，赤芍、丹參活血化瘀，川芎活血祛瘀，行氣開郁，為血中之氣藥；桃仁、紅花、黃酒活血通絡，推陳致新；黃芪益氣，推動血行，以資新血化生；生姜、大棗為佐，姜能通陽，大棗緩和芳香走竄藥物之性，二者調和營衛，通利血脈；老蔥為使，通陽入絡。諸藥合用，共奏益氣活血化瘀、醒腦開竅之功。現代藥理研究表明：麝香中含有麝香酮，其通過降低谷氨酸轉運體興奮性氨基酸載體1的逆向轉運保護腦組織損傷[9]。川芎具有抗血小板聚集，增強纖溶活性，降低血液黏稠度，降低腦缺血后的再灌注損傷，抑制神經細胞炎癥反應，抗神經細胞及血管內皮細胞凋亡，促進中樞神經營養因子表達[10]。紅花可抑制血小板聚集，擴張血管，降低血漿黏稠度及毛細血管通透性，減少炎性滲出，改善微循環，抑制神經細胞凋亡，保護神經元；其主要成分羥基紅花黃色素A能促進核仁素表達，調節VEGF A水平，進而促進血管新生[11]。赤芍可通過抑制海馬回CA1神經元鈉離子流來緩解腦缺血損傷；桃仁亦具有抗凝血及抗血栓形成的作用[9]。丹參酮ⅡA可抑制缺血缺氧后大鼠腦神經細胞凋亡，發揮保護腦神經作用[10]；丹參多酚酸鹽通過調節miRNA-126和p38MAPK信號通路，增加VEGF表達增加，進而促進血管新生[12]。黃芪的主要活性成分黃芪甲苷可通過激活磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白質絲氨酸蘇氨酸激酶信號轉導通路，促進低氧誘導因子-1α蛋白合成并促使其向細胞核內轉移，升高VEGF mRNA水平，引起內皮細胞遷移、管腔形成，促進血管新生[13]。

本研究對頸內動脈系統嚴重狹窄或閉塞的ACI病人使用加味通竅活血湯，與對照組比較，作用優勢明顯，加味通竅活血湯能促進責任血管血流速度的改善及促進側支代償血管的建立，挽救缺血半暗帶。王小杰等[3]研究證實丹參紅花可促進側支循環開放，改善腦梗死預后。本研究中兩組治療7 d、14 d后NIHSS評分結果顯示，治療7 d后NIHSS評分兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與腦缺血后神經功能損傷修復慢有關；治療14 d后治療組較對照組有明顯優勢，可見腦側支循環的建立對病人預后具有直接影響。

綜上所述，瘀阻腦絡證或氣虛血瘀證頸內動脈系統嚴重狹窄或閉塞的ACI病人，加味通竅活血湯能促進責任血管血流速度的改善及促進腦側支代償血管的建立，挽救缺血半暗帶，促進神經功能缺損的恢復，減輕后遺癥；其機制可能與改善循環、抗血小板聚集、降低血液黏稠度、抑制神經細胞炎癥反應、抗神經細胞及血管內皮細胞凋亡，促進VEGF表達從而促使新生血管形成有關。

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(本文編輯薛妮)

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信息：黃年平，譚支文，陳彩霞.加味通竅活血湯對急性腦梗死病人腦側支循環的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(17)：2169-2171.

R743 R289.5

：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.17.026

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2016-09-08)