急性ST段抬高型心肌梗死病人溶栓治療后不同PCI時間對療效及預后的影響

，學惠，

急性ST段抬高型心肌梗死病人溶栓治療后不同PCI時間對療效及預后的影響

王芳1，王學惠2，周祥群1

目的探討急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)早期溶栓治療后不同經皮冠狀動脈介入(PCI)時間對病人療效及預后的影響。方法將海南省第三人民醫院2011年2月—2015年1月收治的86例STEMI病人作為研究對象，隨機分為A組和B組，各43例，兩組均給予溶栓治療，A組溶栓再通6 h后進行PCI術，B組溶栓再通延遲10 d后給予PCI術治療，比較兩組心功能恢復情況，測定左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(LVESD)、左室射血分數(LVEF)的變化；觀察病人心肌血流分級(TIMI)情況，記錄治療前后肌酸激酶同工酶(CK-MB)、N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)變化，均隨訪6個月，統計不良事件發生率。結果治療后，兩組LVEDD、LVESD均降低，LVEF上升，與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；A組各指標變化幅度高于B組(P<0.05)。PCI術后，各組血流分級0級、Ⅰ級、Ⅱ級所占比例降低，Ⅲ級所占比例升高，與PCI前比較差異有統計學意義(P<0.05)；A組PCI后血流分級3級所占比例高于B組(P<0.05)。治療后，兩組CK-MB、NT-proBNP降低，與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；A組降低幅度高于B組(P<0.05)。A組心絞痛發生率與B組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。結論STEMI病人采用靜脈溶栓聯合早期PCI術治療，可改善病人左室功能，促進心肌血管再通，減少不良事件發生風險。

急性ST段抬高型心肌梗死；溶栓；經皮冠狀動脈介入；肌酸激酶同工酶；N末端腦鈉肽原；心功能

目前STEMI病人的治療多采用溶栓、PCI介入方案等，旨在促進梗死血管再通，恢復冠脈血流，預防心室重構，縮小梗死面積，以達到改善病人預后、降低其死亡風險的目的[1]。早期認為直接PCI術可促進急性心肌梗死病人冠脈再通，快速恢復血流灌注[2]。但其對技術、設備要求高，大部分轉診病人無法盡早實施直接冠脈介入治療。一般對無法直接行PCI術病人多先給予靜脈溶栓處理，促進梗死血管再通同時可快速恢復冠脈再灌注，保護病人左室功能，延緩梗死進展。有研究發現，溶栓干預后仍有部分病人冠脈持續狹窄，對改善其預后不利[3]。Slikkerveer等[4]表示，對溶栓未通病人配合PCI術干預，可開通梗死血管，恢復冠脈血流，抑制左室重構，但對PCI術治療時機的選擇尚存在爭議。本研究分析STEMI病人溶栓治療后不同PCI術時間對療效及預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將海南省第三人民醫院2011年2月—2015年1月收治的86例STEMI病人作為研究對象。入選標準：均符合急性心肌梗死標準[5]；胸痛持續超過0.5 h，含服硝酸甘油未見緩解；心電圖ST段可見2個或以上相鄰導聯呈弓背狀抬高，肢體、胸導聯分別≥0.1 mV、≥0.2 mV；肌酸激酶同工酶(CK-MB)超過正常值2倍或以上；發病6 h內且自愿接受溶栓治療且可接受PCI術者；病人、家屬均知情同意且自愿簽署研究同意書。排除標準：有溶栓禁忌證者；伴活動性內出血者；既往有腦血管意外史者；近2個月內有脊柱或顱腦外傷史者；合并顱內腫瘤、動脈瘤或動靜脈畸形者；合并嚴重肝腎功能不全者；合并擴張型心肌病、心臟瓣膜病、肥厚性心肌病者；對造影劑或抗凝劑過敏者；不能耐受PCI術者。

按隨機數字表法將所有病人均分為A組和B組，各43例。A組男31例，女12例；年齡41歲～76歲(59.6歲±9.5歲)；合并高血壓12例，糖尿病8例，血脂異常9例；吸煙13例。B組男32例，女11例；年齡40歲～77歲(59.8歲±9.2歲)；合并高血壓11例，糖尿病9例，血脂異常8例；吸煙12例。兩組性別、年齡、合并疾病、吸煙狀況等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組均給予靜脈溶栓處理：溶栓前經皮下注射低分子肝素，劑量1 mg/kg，時間12 h，年齡超過75歲者，調整劑量為0.75 mg/kg，時間12 h；溶栓或PCI術前均口服抗血小板藥物；采用阿替普酶進行靜脈溶栓處理，總劑量50 mg，先推注8 mg，1 min～2 min內推注完畢，余42 mg靜脈輸注，維持0.5 h。溶栓1 h～1.5 h，病人胸痛癥狀無任何緩解，且抬高ST段回落<50%，則給予PCI術處理。A組溶栓后6 h行PCI術；B組溶栓再通延遲10 d后給予PCI術治療。常規心電監護，口服抗血小板藥物，靜脈輸注肝素3 500 U。橈動脈穿刺，行冠脈造影，確定梗死血管及責任血管，行球囊擴張與支架置入處理，必要者配合予以血栓抽吸處理。兩組PCI術方法相同。

1.3 觀察指標 ①采用心臟超聲診斷儀，測定兩組治療前、治療1個月左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(LVESD)、左室射血分數(LVEF)的變化。②比較兩組PCI介入前后病人心肌血流分級(TIMI)情況，0級：完全閉塞，閉塞遠端血管無血流灌注；Ⅰ級：病變遠端血管可見前向血流灌注，有少量造影劑通過，無法充盈遠端血管床；Ⅱ級：部分恢復再灌注或可見造影劑完全充盈冠脈遠端血管，排空速度慢；Ⅲ級：完全再灌注，造影劑可在3個心動周期內充盈遠端血管，可快速排空。③治療前、治療3個月均采集靜脈血，測定肌酸激酶同工酶、N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)變化。④兩組均隨訪6個月，以上門隨訪、電話隨訪及門診隨訪形式，統計不良事件發生率，包括心力衰竭、惡性心律失常、靶血管重建、心肌再梗死、嚴重出血[臨床可見出血或顱內出血，伴血紅蛋白(Hb)降低超過5 g/dL]及全因死亡等。

2 結 果

2.1 兩組病人左心室功能變化比較 治療前，兩組左室功能指標對比差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組LVEDD、LVESD均降低，LVEF上升，與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；A組各指標變化幅度均高于B組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人左心室功能變化比較(±s)

2.2 兩組PCI前后TIMI比較 PCI術前，兩組TIMI比較，差異無統計學意義(P>0.05)。PCI術后，各組0級、Ⅰ級、Ⅱ級所占比例降低，Ⅲ級所占比例上升，與PCI前比較差異有統計學意義(P<0.05)；A組PCI后血流分級Ⅲ級所占比例高于B組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組PCI前后TIMI比較 例(%)

2.3 兩組病人CK-MB和NT-proBNP水平比較 治療前，兩組CK-MB和NT-proBNP水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組上述指標均降低，與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)；A組降低幅度高于B組(P<0.05)。詳見表3。

2.4 兩組隨訪不良事件發生比較 A組心絞痛發生率與B組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表3 兩組病人CK-MB和NT-proBNP水平比較(±s)

表4 兩組隨訪不良事件發生率比較 例(%)

3 討 論

急性ST段抬高型心肌梗死多由冠脈硬化斑塊阻塞血管引起，可并發心律失常、心力衰竭等癥狀，嚴重者可能猝死[6]。有研究認為，急性心肌梗死心肌缺血后心肌存活及功能狀態受缺血時間及嚴重程度的影響，持續性心肌缺血可導致心肌收縮功能喪失，甚至引起心肌壞死，影響病人預后[7]。其治療需盡早促進心外膜血管再通，恢復心肌血流灌注，維持左室功能，以改善病人預后。

靜脈溶栓、PCI介入術均為早期促進STEMI病人心肌梗死再通的有效方案，但基于發病環境、病人因素及醫療條件限制，大部分病人無法即刻給予PCI術干預，因此對STEMI病人多提倡在有效時間窗內先予靜脈溶栓處理，并對溶栓后血管未再通病人再行PCI術干預[8]。靜脈溶栓不僅操作簡單、經濟方便，同時可在急診早期進行，但其對梗死血管開通率相對較低，而輔以PCI干預可提高血管再通率，完成血運重建。目前對PCI術治療時機及策略選擇尚存在爭議。部分觀點表示，靜脈溶栓術后早期、延期PCI術治療效果無顯著差異[9]。萬方[10]認為，溶栓后早期行PCI術可提高病人血管再通率，促進心肌灌注恢復，減少心血管不良事件發生率。

本研究A組和B組分別于溶栓后不同時間采取PCI術治療，結果發現，A組病人治療后左心室功能各指標改善情況均優于B組，表明急性ST段抬高型心肌梗死病人可從溶栓后早期PCI術獲益，可能與溶栓治療失敗后，早期予以補救PCI術，可快速促進血管再通，改善心肌血供有關。也有研究者發現，急性ST段抬高型心肌梗死病人溶栓后早期行PCI干預可避免病人缺血癥狀再次發作，同時可在溶栓藥物尚未失效前予以干預，有助于降低出血風險，提高治療有效性[11]。相對而言，擇期或延遲PCI術病人溶栓后部分殘余狹窄可導致再梗死或再出血，增加PCI介入術風險，影響治療效果[12-13]。

本研究發現，治療后早期行PCI術的A組病人血清CK-MB、NT-proBNP降低幅度高于B組，與趙蓓等[14]報道一致。CK-MB為廣泛分布于心肌細胞的酶類，急性心肌梗死后CK-MB上升，可在24 h內達到峰值，其對心肌梗死診斷有較高的特異性，具有重要的生理功能。NT-proBNP為N末端心房利鈉肽，是反映心衰的重要指標，其表達上調預測急性心衰風險增加[15]。本研究中，治療前兩組CK-MB及NT-proBNP均高于正常值，表明病人心肌損傷相對嚴重，給予溶栓聯合PCI術干預后，兩組各指標均下調，表明心肌功能有所改善，但A組下調幅度均高于B組，表明溶栓后早期給予PCI術可下調心肌炎癥因子水平，促進心肌功能改善。本研究發現，A組隨訪6個月各不良心血管事件發生率均略低于B組，但僅心絞痛發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，可能與納入樣本數量較少有關，同時證明溶栓后早期PCI術可提高急性ST段抬高型心肌梗死病人的治療有效率，降低不良事件發生風險。

綜上所述，對急性ST段抬高型心肌梗死病人采用靜脈溶栓聯合早期PCI術治療，可改善病人左心室功能，下調心肌炎癥因子水平，促進心肌血管再通，減少不良事件發生風險。

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(本文編輯薛妮)

河南省科技發展計劃項目(No.142300410191)

1.海南省第三人民醫院(海南三亞 572000)，E-mail：doctorwang_mm@sina.com；2.新鄉醫學院第一附屬醫院

信息：王芳，王學惠，周祥群.急性ST段抬高型心肌梗死病人溶栓治療后不同PCI時間對療效及預后的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(17)：2147-2150.

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2016-09-09)