海南 打通新農合跨省結算關節

文／海南省衛生計生委副主任 周國明

海南省位于祖國的最南端，作為全國著名的旅游勝地和避寒勝地，每年都有大量的外來人口，跨省就醫直接結算的需求非常旺盛。

目前，海南省已聯通31個省（市、區）的353家醫療機構，經規范轉診至省外聯網醫療機構的參合患者，可享受出院窗口聯網結算服務。打通了外省轉入患者聯網結算的障礙，實現了國家平臺、省新農合平臺與定點醫療機構的“信息通”。通過不懈努力，積極推進新農合跨省結算省內定點機構“全域通”。目前，海南省已實現各市（縣）至少有1家聯網醫療機構為外省參合群眾提供跨省聯網結算服務。

第一，有效發揮第三方經辦作用。

為確保跨省就醫結算工作順利開展，2017年2月，海南省與中國人壽保險股份有限公司簽訂跨省就醫聯網結算服務框架協議，委托中國人壽承擔省級經辦職能。

中國人壽通過聯通醫療機構與新農合經辦機構，建立起“資金通”，縮短回款時間，解決醫院墊付后資金回籠周期長的壓力，實現醫院先墊付、群眾少負擔。中國人壽開設銀行專用賬戶，用于醫院墊付資金的周轉，實行封閉運行、專款專用。中國人壽在接收到墊付醫院提交的回款申請后，及時向其撥付資金，而后再由患者參合地的合管辦向中國人壽支付墊付款項。這種創新性的第三方參與的資金周轉機制得到了醫療機構的充分肯定。

自2015年10月起，中國人壽承辦了海南省大病保險業務，并按照服務協議要求，及時配備了專兼職管理和服務人員38人。自2016年起，已與全省新農合定點醫療機構實現大病保險聯網結算，并探索開展跨省聯網結算服務。

第二，打通跨省聯網結算關節。

疏通海南省轉出患者聯網結算的障礙，實現了外省醫院的“定點通”。

第三，推進“五道防線”制度銜接和一站式結算服務。

為保障困難群眾能夠獲得均等化的醫療服務，提高醫療保障水平，海南省建立了基本醫保、大病保險、商業補充保險、民政醫療救助和健康扶貧醫療兜底保障資金“五道防線”。

按照《海南省健康扶貧工程實施方案》中“建立貧困人口兜底保障機制和落實一站式結算服務”的要求，海南省各定點醫療機構以全省新農合結算平臺為統一平臺，已完成了新農合、大病保險、民政醫療救助3個系統的銜接和升級改造，連接了8個市（縣）的商業補充保險和4個市（縣）的醫療兜底保障資金，并逐步實現了農村貧困人口住院費用的一站式結算。

在全省各級衛生計生行政部門的積極動員、配合下，海南省新農合跨省就醫直接結算工作推進順利。自3月22日起，陜西、安徽、貴州、四川、遼寧等省的新農合患者陸續在海南省人民醫院、海口市人民醫院、儋州西部中心醫院、海南省第三人民醫院、海南省腫瘤醫院實現聯網結算。4月7日，海南省首例參合患者在中山大學附屬腫瘤醫院實現跨省結算。截至8月31日，海南省聯網醫療機構共為87名省外患者提供聯網結算服務，總費用為121.99萬元，新農合基金補償45.72萬元，實際補償比37.48％，為患者平均墊付5255元；省外聯網醫療機構為137名海南省患者提供聯網結算服務，總費用為564.94萬元，新農合基金補償252.77萬元，實際補償比44.74％，為患者平均墊付1.85萬元。海南省參合患者轉診申請由醫療機構提交到經辦機構審核回復的時間為0.56天，極大地方便了患者，實現了患者轉診“數據網上走，百姓少跑腿”。中國人壽在收到醫療機構墊付資金回款申請后，均在1個工作日內（協議約定為5天）完成資金撥付，醫療機構平均回款周期（由國家新農合結算管理中心收到醫療機構回款申請至醫療機構收到回款）僅10天。

下一步，海南省將繼續完善制度措施，強化管理服務，努力為省內外參合患者提供更高水平的結算服務。