頭位剖宮產術中娩頭困難68例臨床分析

黃健

貴州省獨山縣人民醫院 貴州獨山 558200

頭位剖宮產術中娩頭困難68例臨床分析

黃健

貴州省獨山縣人民醫院 貴州獨山 558200

目的：分析頭位剖宮產術中導致娩頭困難的因素及相應處理對策。方法：對我院68例剖宮產術娩頭困難的病例進行分析；結果：68例娩頭困難患者,娩出時間42ˉ150s,平均48s;剖宮產術中娩頭困難主要原因（①胎頭高浮）②胎頭深嵌③麻醉效果差④胎頭位置不正⑤切口相對小⑥子宮切口位置選擇不當 ⑦醫源性因素 ⑵剖宮產術中娩頭困難增加了新生兒窒息、產傷、子宮切口裂傷、大出血等并發癥。結論：迅速順利的娩出胎頭，是剖宮產手術的關鍵，術前詳細了解麻醉、胎兒大小、胎頭高低以及子宮下段情況進行術前評估和緊急應對措施，術中及時對娩頭困難者采取干預措施,掌握剖宮產術娩頭困難的處理技巧，確保母嬰安全。

剖宮產；娩頭

剖宮產是處理一些高危妊娠和分娩的主要手段，隨著二胎政策的開放，高齡孕產婦增多，特別是二次剖宮產術（既往擇期剖宮產者）的日益增多，術中娩頭困難常有發生。如處理不當，可導致術中出血、切口延裂以及新生兒窒息、損傷等并發癥，還會造成新生兒遠期生存質量不高。如何迅速順利的娩出胎頭，成了剖宮產術的關鍵。術者不僅要具備熟練的手術技術，還必須掌握剖宮產娩頭困難的處理技巧，才能避免剖宮產術中娩頭困難的發生，確保母嬰安全。本文就頭位剖宮產術中娩頭困難的相關因素及相應處理進行回顧性分析。現報道如下：

一、資料與方法

1.1 一般資料 2014年11月-2016年11月我院68例剖宮產中術中娩頭困難的產婦中，初產婦26例，經產婦42例；孕周35 ～ 42周；年齡17 ～ 44歲，平均31歲。新生兒體重2550g-4550g

1.2 娩頭困難診斷標準：凡術中娩出胎頭時間＞45秒或手取胎頭1次未成功者為娩頭困難。68例剖宮產術中娩頭困難的因素見表1.

1.3 手術方式：均采用下腹部正中縱切口子宮下段橫切口剖宮產術式。麻醉方式為持續硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉。

表1 68例剖宮產術娩頭困難的因素

二、治療與方法

2.1 剖宮產娩頭困難原因：①胎頭高浮：胎頭高浮于骨盆上方，胎頭滑動不易固定，如果采用新式剖宮產手術方式時，切口上緣對胎頭最低點的阻擋，在子宮切口及切口上方，易發生胎頭娩出困難。特別是近年來擇期剖宮產增多，子宮下段伸展不良，術中娩頭時胎頭活動度大，缺少支點，更增加了胎頭娩出的難度。②胎頭深嵌：是充分試產的結果，胎頭深深卡在盆腔內，最低點常達S=+2，是娩頭困難最常見的原因，胎頭深嵌多發生于充分試產后產瘤形成，胎頭先露低，術者手在骨盆內可利用的空間較小，無法向上提撈胎頭，造成娩頭困難。而且子宮下段延伸變薄，甚至缺血水腫，極易發生切口延裂和術中出血。③麻醉效果不滿意，肌松差，切口相對小致娩頭困難。④胎頭位置不正：持續性枕后位 、枕橫位、高直位 、面先露等均增加了胎頭娩出的徑線，引發娩頭困難。.⑤腹壁切口或子宮切口相對小：既往有腹部手術或剖宮產術史，因瘢痕組織彈性差，解剖關系不清，產婦過度肥胖，巨大兒使切口相對小，發生娩頭困難。⑥子宮切口位置選擇不當：適宜的子宮切口應位于胎頭枕骨結節或胎耳水平。因胎先露位置及胎兒大小估計不當，致切口過高、過低均可造成娩頭困難。⑦醫源性因素：術前對娩頭困難程度估計不足，術中娩頭方法不當，手法缺乏科學性，與助手配合不協調，可導致人為的娩頭困難。

2.2 剖宮產術中娩頭困難的處理技巧

22.1 術前評估: 為預防娩頭困難，剖宮產術前，術者根據產婦肥胖程度、骨盆條件、子宮下段形成情況、 臨產與否以及胎兒大小、胎方位、先露高低等情況對母兒進行綜合分析，充分估計術中娩頭困難與否，做好各項準備工作。一旦出現娩頭失敗，應迅速查明原因，并立即采取相應處理措施。

2.2.2 胎頭高浮：術中子宮切口位置宜高，一般取胎頭最大徑線的水平位置。破膜后先吸羊水，并抬高床頭使胎頭下降，助手推壓宮底，待胎頭枕骨達到或靠近切口后固定。一手入宮腔將胎頭撬起，另一手將子宮切口上緣向上牽拉，或使用剖宮產產鉗協助胎頭娩出。必要時也可采用內倒轉足牽引娩出胎兒。本文中胎頭高浮因素所占比例較高，與并抬高床頭使胎頭下降，助手推壓宮底，待胎頭枕骨達到或靠近切口后固定。一手入宮腔將胎頭撬起，另一手將子宮切口上緣向上牽拉，協助胎頭娩出。必要時也可采用內倒轉足牽引娩出胎兒。并抬高床頭使胎頭下降，助手推壓宮底，待胎頭枕骨達到或靠近切口后固定。一手入宮腔將胎頭撬起，另一手將子宮切口上緣向上牽拉，協助胎頭娩出。必要時也可采用內倒轉足牽引娩出胎兒，這與朱潔云[1]報道類似。這可能與現在擇期剖宮產較多有關。此類孕婦多尚未臨產，子宮下段伸展不良，胎頭未入盆，子宮切口位置低，且切口上緣的伸展性小，易造成胎頭娩出困難。為盡可能避免此類因素造成的出頭困難，應嚴格掌握擇期剖宮產的指征，在手術前可適當誘發宮縮，利于子宮下段的形成，胎頭的下降，這樣可減少胎頭高浮因素所致的娩頭困難。莫云[3]報道麻醉欠佳是造成切口延裂和娩頭困難的重要因素，本文結果顯示麻醉欠佳是僅次于胎頭高浮的第二種危險因素。因此，盡可能選擇經驗豐富的麻醉師，選用腰硬聯合麻醉，術前充分估計麻醉效果，如果欠佳，采取相應措施，降低娩頭困難發生率。

2.2.3 胎頭深嵌：手術前消毒外陰及陰道，經陰道上推胎頭，松動胎頭與骨盆壁之間隙，并調整產婦體位，取頭低臀高位，利于術中取頭。術中子宮切口如見胎兒肩部，先將胎肩推拉向母體頭側，待胎頭退出盆腔后再手取胎頭。如手不能到達先露部，應采取助產士從陰道上推胎頭，必要時延長子宮切口行內倒轉足牽引術娩出胎兒。李春竹[2]作者認為當子宮下段切口大小不充分時可采用鈍、銳結合的方法擴大切口。 而根據兒頭位置選擇子宮切口高低 ,可適當減少胎頭娩出時的困難 。此法要求術者必須做到技術熟練，操作輕柔，避免切口撕裂和新生兒產傷。

2.2.4 胎頭位置不正：剖宮產術娩胎兒均以枕前位娩出，因枕骨形成支點容易出頭。持續性枕后位、枕橫位時胎頭俯屈不良，高直位胎頭過度仰伸，面先露胎頭極度反屈，應先調整胎頭位置使其俯屈后再按枕前位將胎頭撬出。

2.2.5 其他相關處理：①剖宮產要求麻醉滿意，肌肉松弛。如發現麻醉效果不佳除調整麻醉外，應適當擴大腹壁及子宮切口，必要時橫斷腹直肌，避免切口梗阻致娩頭困難。②術中娩頭時，術者手掌要達到枕額徑平面，利用屈肘上托的力量而不是屈腕上托力，并與助手施加于宮底的推力相協調，將胎頭托出。若屈腕不屈肘、配合不協調可導致人為的娩頭困難。③術者與助手操作熟練，配合默契，并充分做好搶救新生兒的準備工作。④手術過程中操作應輕柔、規范，避免盲目與暴力，嚴防母兒損傷。

三、討論

迅速安全的娩出胎頭是剖宮產的關鍵。胎頭高浮、胎頭深嵌或麻醉效果欠佳等因素均可導致剖宮產術娩頭困難，故術前應嚴格掌握剖宮產術指針，并進行詳細的檢查，了解產婦及胎兒的情況，適當麻醉，充分評估，利于決定手術方式、切口的大小，為可能出現娩頭困難作好充分準備。如出現娩頭困難可采取擴大切口或子宮下段橫切口加上切，器械輔助等相應的手術措施，術中術者與助手協調配合良好，可使剖宮產術中娩頭困難率下降至最低，減少對母兒的危害，真正發揮剖宮產的作用。

[1]朱潔云. 新式剖宮產術中娩頭困難96例臨床分析[J]. 海南醫學, 2011, 22(2):53-54.

[2]李春竹. 101例剖宮產子宮切口撕裂原因分析[J]. 臨床誤診誤治, 1998(1).

[3]莫云. 新式剖宮產術子宮切口撕裂70例分析[J]. 實用婦產科雜志, 2003, 19(1):101-101.

R714.3

A

1672-5018（2017）01-076-01