改良波特蘭草案在重癥急性胰腺炎血糖管理中的應(yīng)用

肖 琦，劉偉權(quán)，商薇薇*

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

改良波特蘭草案在重癥急性胰腺炎血糖管理中的應(yīng)用

肖 琦，劉偉權(quán)，商薇薇*

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430022）

目的 探討改良波特蘭草案在重癥急性胰腺炎患者血糖管理中的應(yīng)用。方法 選取2014年3月～2016年3月我院ICU病房收治的重癥急性胰腺炎合并應(yīng)激性高血糖的患者84例作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法來實(shí)施血糖管理，觀察組根據(jù)改良波特蘭草案來實(shí)施血糖管理，比較兩組患者血糖控制情況及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者在治療后血糖水平無明顯差異，觀察組血糖波動(dòng)值、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量及低血糖發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組肺部感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），MODS發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、血液凈化例數(shù)及28天死亡率與對(duì)照組相比無明顯差異。結(jié)論 使用改良波特蘭草案能更加安全有效地進(jìn)行血糖管理，降低重癥急性胰腺炎患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)，還可降低患者肺部感染的發(fā)生率。

波特蘭草案；SAP；血糖管理

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是ICU常見的急危重癥，發(fā)病急驟，病情進(jìn)展迅速，死亡率高。在重癥急性胰腺炎患者中，常常合并高血糖癥，發(fā)生率高達(dá)40%～90%[1]，主要原因是胰腺內(nèi)分泌功能受損，研究表明，高血糖使重癥胰腺炎患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，并增加并發(fā)癥的發(fā)生率[2]，而良好的血糖控制有助于改善重癥患者的預(yù)后[3]。研究顯示，使用胰島素強(qiáng)化治療能夠降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，改善預(yù)后[4]。然而，近期薈萃分析顯示胰島素強(qiáng)化治療把血糖控制到≤6.0 mmol/L并不能降低患者的死亡率，反而會(huì)增加低血糖發(fā)生率[5]。目前關(guān)于SAP的血糖管理策略尚缺乏深入的研究。波特蘭草案是美國著名胰島素治療方案，設(shè)計(jì)最終目標(biāo)血糖為5.60～8.30 mmol/L。我科根據(jù)國內(nèi)外最新指南與文獻(xiàn)，對(duì)其內(nèi)容進(jìn)行簡易修訂，將其應(yīng)用于SAP患者的血糖管理，臨床效果比較滿意。

1 資料與方法

1 一般資料

選取2014年3月～2016年3月我院ICU病房收治的重癥急性胰腺炎合并應(yīng)激性高血糖的患者84例作為研究對(duì)象。所有患者均符合重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②既往無糖尿病史，入院時(shí)糖化血紅蛋白≤6%；③存在應(yīng)激性高血糖，入院后空腹血糖≥7.0 mmol/L或者2次以上隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；④在ICU治療時(shí)間預(yù)計(jì)超過3 d。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①酮癥酸中毒/高血糖昏迷患者；②胰島素過敏；③慢性肝、腎功能不全者；④長期使用激素者。將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各42例。所有患者均采用SAP規(guī)范化治療方案。兩組患者在性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、初始血糖水平方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 血糖控制方法

兩組患者血糖的控制目標(biāo)定為8.0～10.0 mmol/L，血糖水平≤3.9 mmol/L定為低血糖[6]。

觀察組在波特蘭草案（見表2）的基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂：當(dāng)血糖超過10.0 mmol/L時(shí)啟用胰島素靜脈泵入，當(dāng)治療中血糖首次低于8 mmol/L時(shí)停用胰島素泵入，其他內(nèi)容不變。對(duì)照組采用傳統(tǒng)方法：當(dāng)血糖超過10.0 mmol/L時(shí)開始啟動(dòng)治療，給予胰島素泵，胰島素泵調(diào)節(jié)根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)視監(jiān)測的血糖值而定，初始時(shí)每1～2 h監(jiān)測血糖，當(dāng)血糖4.0～10.0 mmol/L每2～4小時(shí)監(jiān)測血糖。

胰島素靜脈微量泵配制：胰島素50 U加入0.9%氯化鈉注射液至50 mL，含量為1 U/mL。治療中常規(guī)葡萄糖液1：3加入胰島素，腸外營養(yǎng)補(bǔ)充胰島素按常規(guī)劑量1：4～1：6。采集血液為指尖血，均為任意時(shí)點(diǎn)血糖，使用同一型號(hào)血糖儀和血糖試紙進(jìn)行監(jiān)測。

表2 表格化的波特蘭草案24小時(shí)血糖監(jiān)測與胰島素使用執(zhí)行單(波特蘭草案）床號(hào) 姓名 住院號(hào) 日期 年 月 日

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者血糖控制情況

對(duì)兩組患者的血糖水平、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、血糖波動(dòng)幅度、每日胰島素用量及低血糖發(fā)生率進(jìn)行監(jiān)測。

1.3.2 兩組患者預(yù)后指標(biāo)

①肺部感染發(fā)生率；②MODS發(fā)生率；③機(jī)械通氣時(shí)間；④血液凈化例數(shù)；⑤28 d內(nèi)死亡例數(shù)比較

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血糖控制情況的比較

兩組患者經(jīng)治療后血糖控制水平無明顯差異，觀察組血糖波動(dòng)值、血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、胰島素用量及低血糖發(fā)生率均低于對(duì)照組。見表3。

全省已建立覆蓋省市縣三級(jí)的海洋與漁業(yè)執(zhí)法隊(duì)伍。省級(jí)執(zhí)法人員310人、執(zhí)法船艇16艘。圖為海監(jiān)船舶執(zhí)法巡航。

表3 兩組患者血糖控制情況的比較

2.2 兩組患者預(yù)后指標(biāo)的比較

兩組患者肺部感染發(fā)生率、MODS發(fā)生率、呼吸機(jī)使用時(shí)長、血液凈化例數(shù)、28 d內(nèi)死亡率的比較，結(jié)果顯示，觀察組肺部感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，余指標(biāo)兩組之間無顯著差異，見表4。

表4 兩組患者預(yù)后指標(biāo)的比較

3 討 論

SAP患者常常伴隨高血糖，血糖升高主要是由于應(yīng)激狀態(tài)下，交感神經(jīng)興奮，胰高血糖素分泌增多，同時(shí)胰腺的缺血，水腫，壞死均可能導(dǎo)致胰島功能受損，從而影響胰島素的分泌，上述綜合因素導(dǎo)致了高血糖，而血糖升高與患者的并發(fā)癥及病死率密切相關(guān)，是影響SAP患者預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此SAP患者需進(jìn)行嚴(yán)格有效的血糖管理。但血糖控制過程中容易出現(xiàn)血糖波動(dòng)大，發(fā)生高血糖或低血糖，胰島素用量的調(diào)節(jié)難以做到精準(zhǔn)。

危重患者血糖管理應(yīng)遵循下列基本原則：①減少高血糖和低血糖的發(fā)生；②血糖水平應(yīng)保持相對(duì)平穩(wěn)[7]。目前的研究表明：重癥患者的血糖從12.8 mmol/L降至10.0 mmol/L左右可以有效降低病死率，而繼續(xù)降低血糖并不會(huì)獲得更大益處，反而更易發(fā)生低血糖[8]。低血糖增加危重病人的病死率[9]，給患者帶來嚴(yán)重影響甚至造成不可逆轉(zhuǎn)的傷害。相關(guān)指南進(jìn)行獲益與風(fēng)險(xiǎn)權(quán)衡后作出如下推薦：重癥患者的血糖控制目標(biāo)為10.0 mmol/L以內(nèi)[10]。

波特蘭草案是美國波特蘭醫(yī)院Fumary醫(yī)師根據(jù)在心臟外科進(jìn)行20年嚴(yán)格控制血糖所總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)，該草案設(shè)計(jì)目標(biāo)血糖標(biāo)準(zhǔn)為5.60～8.30 mmol/L，它是行業(yè)內(nèi)的最佳規(guī)范之一，目標(biāo)定義清晰，流程簡單[11]。我們結(jié)合我國2013年《中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí)》[12]，對(duì)波特蘭草案的具體內(nèi)容進(jìn)行了簡單修訂并制作表格化血糖監(jiān)測和胰島素執(zhí)行單（見表2），將經(jīng)過改良的波特蘭草案應(yīng)用于危重癥患者應(yīng)激性高血糖的血糖管理中，發(fā)現(xiàn)不僅可以有效地將應(yīng)激性高血糖患者的血糖水平快速平穩(wěn)地降至目標(biāo)范圍，而且還可減少每日胰島素用量與低血糖發(fā)生率[13]。

臨床反應(yīng)血糖變異性的參數(shù)包括血糖值標(biāo)準(zhǔn)差、血糖不穩(wěn)定指數(shù)、血糖波動(dòng)幅度等。本研究中，24 h動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果登記入表以后形成類似體溫單的血糖變化趨勢圖便于更加直觀地觀察血糖波動(dòng)幅度和速度，觀察組的血糖波動(dòng)幅度較對(duì)照組明顯減小，可更好的降低患者的血糖變異性。有研究顯示血糖的急性波動(dòng)比持續(xù)的高血糖更容易引起氧化應(yīng)激，進(jìn)而增加高血糖并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。因此我們推測，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率可能更低、預(yù)后更好。我們比較了兩組患者的肺部感染、MODS發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、血液凈化例數(shù)及28天內(nèi)死亡率。結(jié)果表明，與對(duì)照組相比，觀察組患者肺部感染的發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證明應(yīng)用改良波特蘭草案來管理血糖可降低SAP患者的肺部感染并發(fā)癥，原因可能與更好的血糖控制效果相關(guān)。血糖控制達(dá)標(biāo)有利于降低體內(nèi)炎癥因子的釋放，從而發(fā)揮其抗炎作用，同時(shí)可能通過上調(diào)單核細(xì)胞表面HLA2DR的表達(dá)，減少細(xì)胞凋亡等機(jī)制，改善機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下的免疫機(jī)制[15]。在本研究中我們觀察到其他預(yù)后指標(biāo)并未發(fā)現(xiàn)明顯差異，考慮可能與以下原因相關(guān)：（1）SAP的病程相對(duì)較長，血糖對(duì)于臟器功能及病死率的影響可能需要更長期的檢測指標(biāo)來評(píng)估；②樣本量較少。

綜上所述，使用改良波特蘭草案能更加安全有效地進(jìn)行血糖管理，降低重癥急性胰腺炎患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)，還可降低患者肺部感染的發(fā)生率。

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本文編輯：劉欣悅

The application of modif i edPortland protocolin glucose monitoringof severe acute pancreatitis

XIAO Qi,LIU Wei-quan,SHANG Wei-wei

(Tongji hospital aff i liated to tongji medical college of huazhong university of science and technology,Hubei Wuhan 430022,China)

Objective To explore the application of modif i ed Portland protocolin glucosemonitoring of severe acute pancreatitis.Methods From March 2014 to March 2016 at ICU of our Hospital, 84 cases of severe acute pancreatitis with stress hyperglycemiawere randomly divided into two groups:Modif i ed Portland protocol was used in observation group, blood glucose control with traditional method was used in contrast group. The target blood glucose levels for two groups were both 8.0～10.0mmol/L. To compare the eff i cacy of blood glucose control and complications. Results The blood glucose levels were the same in two groups. Mean amplitude of glucose excursions, the time of reaching target blood glucose level, the daily amount of insulin and the frequency of hypoglycemiawere reduced in observation group(P ＜0.05). The incidence ofpulmonary infectionwas reduced in observation group, while the incidence of multiple organ dysfunction syndrome, the duration of mechanical ventilation, the cases with blood purification and 28 days mortality were not statistically significant different between two groups.Conclusion Application of modif i ed Portland protocolin glucosemonitoring of severe acute pancreatitis caninduce the frequency of hypoglycemia, control blood glucose level more safely,rapidly and effective. Moreover, it can reduce the incidence of pulmonary infection .

Portland protocol;Severe acute pancreatitis;Glucose monitoring

R473

A

ISSN.2096-2479.2017.31.4.02

商薇薇