商業保險公司參與社會醫療保險管理的模式分析

黃欣月

[摘要]近年來，隨著社會生活水平的提高，以及國家對于社會醫療保險的投入及重視，越來越多的人對于保險有了更新的認識。在社會醫療保險覆蓋面難以企及的某些領域內，商業保險公司介入的可能性就大大增加。文章旨在對近年來已經取得相對成功的幾種商業保險公司參與到社會醫療保險的模式進行簡單分析，并對其發展的趨勢做一些預測。

[關鍵詞]商業保險；社會醫療保險；模式

[DOI]1013939/jcnkizgsc201722174

1商業保險與社會醫療保險

11商業保險

商業保險是指通過訂立保險合同在投保人與商業保險公司之間形成的一種保險的雙務關系，投保人通過向保險公司預交保金以應對未來可能發生的疾病、傷亡、財物損失等情況，保險公司在發生上述情況時有對投保人進行賠付的義務。雙方在自愿平等的條件下簽訂的這類保險合同是為雙務合同，投保人對保險公司有先付保金的義務享受潛在危險發生時的賠付權利；而保險公司則有在危害發生時給予投保人及時賠付的義務，其享受的權利在于投保人先期交付的保金。不難看出商業保險具有以下特征：

（1）商業保險的責任主體是商業保險公司，其具有營利性，其利用投保人先期繳納的保金來進行營利性活動，以期獲得更大的經濟利益來應對可能發生的對投保人的巨額賠付金。

（2）商業保險的保險關系通過投保人與保險公司之間簽訂的保險合同來體現出來，非此，普通社會公眾與保險公司不存在任何權利義務關系。

（3）商業保險的標的范圍廣泛，可以是人身方面的，如健康、生命等，也可以是利益方面的財物、信用等。

12社會醫療保險

社會醫療保險是指國家依據相關的法律法規及政策針對保障范圍內的勞動者提供的一種在其患病時的基本醫療保障的保險制度，由政府承辦，借助于行政、法律以及經濟手段來保障實施。其區別于一般的商業保險，不存在嚴格的雙務關系，目前我國的社會醫療保險主要由基本的醫療保險、大額醫療救助和企業及個人補充醫療保險等方面組成，政府承擔著最基本的保險責任。其具有顯著區別于商業保險的幾大特征：

（1）權利義務的不對等，社會醫療保險的主要義務在于政府為普通勞動者提供患病時的醫療保障，而勞動者只在某些重大、特殊疾病發生時承擔一部分補充醫療保險責任。

（2）形式及內容具有強制性，社會醫療保險由國家制定的法律法規強制執行，凡符合條件的城鄉居民都必須無條件投保，且被投保機構無條件接受投保，這是針對不特定多數勞動者的國家保護。

（3）社會醫療保險的宗旨在于對公民的幫扶，其不具備營利的目的。

2商業保險公司介入社會醫療保險管理的幾種模式

隨著我國政府在對全民醫療保險上的投入增多以及受益的公民范圍的不斷擴大，政府層面的投入在某些方面會有所不足，經過近年來不斷摸索試點，商業保險公司介入社會醫療保險并取得一定成效的模式總體上有以下三個方面。

21基金管理模式

政府通過相關法律法規以及政策對征收而來的社會醫療保險金委托商業保險公司作為基金管理人來參與其中，保險公司為政府的保險基金提供管理并從中收取一定的服務費用。這種模式下的保險公司只是簡單地為政府提供一些醫療方面的服務并不會參與到基金的管理運營當中，基金的盈虧都由政府來承擔。很明顯，這種模式下的基金安全會有所保障，其不會參與到市場當中并發生巨額虧損的風險，但是其存在的弊端也是相當明顯：一是基金的基數過于固定，不可預知的居民醫療費用會在某個時間段甚至在整個醫療保險期間大量消耗基金的數額，造成入不敷出；二是政府在獨自承擔著這筆基金大量損耗的風險，這對于地方財政是一個巨大的考驗。此外，就商業保險公司介入其中單單充當一個管理者的身份來說是對其營利性功能的嚴重浪費。

22契約模式

契約模式是指政府將所征收的社會醫療保險金通過與商業保險公司訂立保險合同，規定其受益人為全部參與社會醫療保險的城鄉居民，在發生需要進行醫療救助情況時由承保的商業保險公司對居民的醫療保險承擔責任。政府在這種模式下充當的是投保人的角色，但是其與普通的商業醫療保險的投保人相比并不是直接受益人，而是充當著一個善良的“監護人”的角色，其在訂立的保險合同中明確規定了普通居民是其直接受益人。這種模式下的基金透支的風險就轉移到了保險公司，政府相應的財政壓力就會減小。但是其存在著一個最大的隱患就是政府投入的保金在商業保險公司的投資活動中的收益難以保證，一旦發生經濟上的風險就會造成對居民的醫療費用等支出的不及時甚至是沒有足夠的資金來支持醫療。雖然當前我國較大的幾個保險公司多少都存在著國家的影子，其投資等會受到一些政府層面上的扶持，但是就整體運行而言，其投資也是在市場經濟條件下參與市場競爭，風險就一定會存在，且難以預計，所以說，契約模式的二者結合也難保萬全。

23混合模式

混合模式是指政府對于社會醫療保險基金的使用一分為二，結合基金模式和契約模式來進行分散管理，其理論依據就是“雞蛋不能存放在一個籃子里”，面對風險時這種模式會有較大的靈活性。其具體做法就是這部分社會醫療保險基金一部分交由商業保險公司進行管理并付給其一定的管理費用，而另外一部分資金則是要與其簽訂特殊的保險合同，約定在發生風險時二者按照約定的比例承擔相應的損失。在這種模式下的社會醫療保險基金損失的風險就大大降低，且可以讓商業保險公司靈活運用其中一部分資金進行市場投資，發揮其在市場競爭中所具有的而政府難以具備的營利功能，這樣往好的方向發展就會擴大社會醫療保險在對居民醫療費用支出上的范圍和能力，就算是發生了風險也不至于讓整個基金系統坍塌。

3商業保險公司參與社會醫療保險管理的發展趨勢

就目前存在的政府主導的集中模式而言，雖然有政府在其中發揮重要作用，但是就國家在醫療保險的范圍上還存在著許多欠缺，許多疾病尚未列入社會醫療保險的承保范圍，一些藥物及治療方案也沒有列入其承保范圍，這樣就無形中增加了居民自費醫療的負擔，因此筆者以為未來商業保險公司會在這些方面更多地參與到社會醫療保險管理當中來。

31個人與國家按比例承擔特殊醫療保險

針對一些治療方案特殊，藥物昂貴且難以在短期內列入社會醫療保險的報銷范圍的可以結合個人補充醫療保險的措施來同商業保險公司簽訂特殊醫療保險合同，個人與政府按比例負擔這部分保金。商業保險公司則可以利用這部分保金可能發生醫療保險賠付的概率來合理利用該部分資金進行投資，政府對于這類保險合同給予政策性的支持和保護，如此既能夠給居民醫療保險帶來福利又可以減輕政府在這方面的壓力。

32提供高水平醫療保險來補充社會醫療保險的不足

社會醫療保險是政府投入的一項針對全民的醫保，是一種基本保證的低水平的醫療保障，這對于現代社會人們經濟水平高要求更高醫療水平的迫切需求不相適應，所以，未來商業保險公司介入社會醫療保險管理當中會更多地向這方面傾斜。同時，就目前商業保險公司提供的保險模式來看，其提供給投保人的保險合同也具有一定的投資意味，許多保險種類會存在著定期分紅的情況，這也同樣可以適用于醫療保險領域，對于要求更高醫療水平保險的投保人來說，保金的返利也是吸引其參與醫療保險的一種誘惑。這樣就可以彌補社會醫療保險在給居民提供醫療水平上的不足，使得有需求的投保人能夠得到更好的醫療條件。

4結論

商業保險公司參與社會醫療保險管理已經取得了一定的效果，對于全民醫保目標的實現有巨大的推動作用，但是，其參與的方式以及所能達到的效果還有極大的提升空間，要做好二者之間關系的協調，力爭實現為全民提供優質高效的醫療保險服務。

參考文獻：

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