結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維評價(jià)模式在急性心肌梗死急診搶救中的應(yīng)用

黃 英，王 媛，羅文堅(jiān)，周蘭平，劉彩娥，龐云珍，劉雪蓮

結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維評價(jià)模式在急性心肌梗死急診搶救中的應(yīng)用

黃 英，王 媛，羅文堅(jiān)，周蘭平，劉彩娥，龐云珍，劉雪蓮

[目的]探討Donabedian的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維評價(jià)模式在急性心肌梗死(AMI)病人急診搶救中的應(yīng)用。[方法]以2015年1月—2016年1月因AMI于我院接受急診治療的病人120例為觀察對象，隨機(jī)分為兩組，觀察組根據(jù)Donabedian的三維質(zhì)量評價(jià)理論模式，為AMI病人構(gòu)建急診護(hù)理研究方案，對照組通過常規(guī)程序進(jìn)行搶救，收集兩組病人護(hù)理滿意度，評價(jià)病人病情改善情況。[結(jié)果]觀察組急診球囊擴(kuò)張時(shí)間用時(shí)較少(P<0.01)，院內(nèi)AMI復(fù)發(fā)率低及再次PCI治療率低于對照組(P<0.05)。[結(jié)論]對AMI病人應(yīng)用結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果三維評價(jià)模式，能有效提高AMI病人急診護(hù)理質(zhì)量。

三維評價(jià)模式；急診護(hù)理；心肌梗死，急性；搶救流程

Donabedian的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論中3部分組成了護(hù)理質(zhì)量，即基礎(chǔ)質(zhì)量、過程質(zhì)量、終末質(zhì)量[1-2]。諸多研究證實(shí)基礎(chǔ)質(zhì)量與環(huán)節(jié)質(zhì)量相互制約、影響，共同保障護(hù)理質(zhì)量[3]。急診科最具代表性的疾病就是急性心肌梗死(AMI)，該病常見、病情危急且致死率高。本研究探討三維質(zhì)量管理模式在AMI急診搶救中的應(yīng)用，確定其應(yīng)用于急診護(hù)理的價(jià)值，為其在急診護(hù)理中的應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月—2016年1月，我院急診科AMI且行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(PCI)病人120例，年齡(67.2±11.5)歲，將其隨機(jī)分為兩組，每組60例，兩組病人一般資料比較，具有可比性(P>0.05)。

1.2 急診救護(hù)方法

1.2.1 對照組 實(shí)施傳統(tǒng)急診護(hù)理。護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑，對就診的AMI病人進(jìn)行指導(dǎo)，建立靜脈通道，抽血化驗(yàn)，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，一旦確診立即送導(dǎo)管室。

1.2.2 觀察組 根據(jù)Donabedian的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論，構(gòu)建急診護(hù)理方案。基礎(chǔ)質(zhì)量的內(nèi)容考慮醫(yī)護(hù)人員技術(shù)嫻熟程度以及床護(hù)比；過程質(zhì)量的內(nèi)容考慮專科護(hù)理、病情觀察以及醫(yī)囑的正確性等；終末質(zhì)量的內(nèi)容考慮醫(yī)院感染、護(hù)理安全和護(hù)理滿意度。①院前搶救及轉(zhuǎn)院流程：在救護(hù)車未到達(dá)之前，通過電話指導(dǎo)病人家屬進(jìn)行急救；現(xiàn)場搶救完畢后，將病人平穩(wěn)送上救護(hù)車，取側(cè)臥位，快速通氧，連接心電監(jiān)護(hù)儀，途中注意觀察病人病情變化；急診科備好床位，做好搶救準(zhǔn)備。②急診接診流程：吸氧，建立左下肢靜脈通道，予以心電監(jiān)護(hù)，采集血標(biāo)本檢查各指標(biāo)，結(jié)合病史和心電圖等明確AMI診斷。③PCI術(shù)前準(zhǔn)備流程：確診→留置靜脈針→碘過敏測試→嚼服500 mg阿司匹林、300 mg波立維→右腹股溝備皮→更衣→囑咐病人排尿、注意保暖→做好心理護(hù)理。④送導(dǎo)管室流程：評估病人整體情況，詳細(xì)交接病情。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組進(jìn)出急診室的時(shí)間、球囊擴(kuò)張時(shí)間以及住院時(shí)間，統(tǒng)計(jì)院內(nèi)AMI再發(fā)率、再次行PCI率。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人搶救效果比較(見表1)

表1 兩組病人搶救各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 兩組病人術(shù)后心肌梗塞各參數(shù)比較 首次PCI術(shù)前，兩組AMI各參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后觀察組各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組(P<0.001)，詳見表2。

組別例數(shù)肌酸激酶U/L肌酸激酶-同工酶U/L肌鈣蛋白Tng/mL高敏C反應(yīng)蛋白mg/LB型腦利鈉肽ng/mL對照組603550.7±577.5312.6±44.74.5±0.916.1±3.45437.4±345.8觀察組602178.2±305.3219.8±32.27.8±1.27.6±1.11432.7±341.5P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

3 討論

3.1 院前搶救和轉(zhuǎn)運(yùn)流程的優(yōu)化可提高AMI病人的搶救效果 AMI是一種具有發(fā)病迅速、病情發(fā)展速度極快、在早期治療過程中死亡率特別高的特點(diǎn)的疾病[4-5]。流行病學(xué)領(lǐng)域的學(xué)者曾廣泛地對其進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在因AMI導(dǎo)致死亡的病人中，有一半的病人由于在AMI發(fā)病1 h內(nèi)沒有及時(shí)到達(dá)醫(yī)院進(jìn)行搶救而猝死，而其猝死的原因是可救治的致命性心律失常[6-7]。從以往院前搶救過程的經(jīng)驗(yàn)來看，由于在搶救護(hù)理過程中缺乏明確的護(hù)理目標(biāo)和規(guī)范的護(hù)理流程，護(hù)士的專業(yè)水準(zhǔn)和技術(shù)大多不在同一水平上，大多數(shù)護(hù)士通常都是機(jī)械地按照醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療，不善于根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行變通；所以,導(dǎo)致病人在入院前得到的急救處理程度也相差甚遠(yuǎn)。本研究對院前搶救和轉(zhuǎn)運(yùn)流程進(jìn)行了系統(tǒng)高效的優(yōu)化，使急救過程中的護(hù)理更加系統(tǒng)有效，能迅速、安全地將病人運(yùn)送至醫(yī)院，保障AMI病人發(fā)病初期就能及時(shí)地進(jìn)行再灌注治療，使病人在就診前延誤的時(shí)間和入院前運(yùn)送、處理和檢查的時(shí)間有效縮短，為病人贏取黃金搶救時(shí)間，讓病人能夠在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入醫(yī)院得到充分的治療[8-12]。

3.2 急診接診流程優(yōu)化使AMI病人的搶救效果得到提高 對于AMI病人來說，提高其搶救成功率和治愈率的關(guān)鍵是在黃金搶救時(shí)間內(nèi)對AMI病人進(jìn)行及時(shí)的搶救和確診。以往臨床對AMI病人傳統(tǒng)的急診接診流程中具有護(hù)士僅僅依照醫(yī)囑對病人進(jìn)行機(jī)械式的搶救，沒有固定的負(fù)責(zé)人，分工模糊，缺乏靈活性、時(shí)間緊迫感和明確的護(hù)理目標(biāo)等缺點(diǎn)，而這些缺點(diǎn)往往會嚴(yán)重耽誤病人寶貴的黃金搶救時(shí)間。在本研究中，通過開展首診護(hù)士責(zé)任制，為搶救時(shí)確定負(fù)責(zé)人，在急救過程中做到主動靈活、有預(yù)見、有目標(biāo)、有標(biāo)準(zhǔn)。由于本研究在急診接診流程方面對其進(jìn)行了全面系統(tǒng)的改進(jìn)，所以對病人實(shí)施PCI的時(shí)間明顯提前，達(dá)到了預(yù)期的急救護(hù)理目標(biāo)，使AMI病人急診室護(hù)理的總體時(shí)間縮短。通過完善急診接診流程，能有效縮短AMI病人進(jìn)出急診室的時(shí)間，為病人爭取到了寶貴的黃金搶救時(shí)間[13-14]。

3.3 PCI術(shù)前準(zhǔn)備流程優(yōu)化使AMI病人的搶救效果得到提高 AMI的發(fā)病原因是心肌嚴(yán)重缺血導(dǎo)致壞死，而造成這一現(xiàn)象的根本原因是冠狀動脈出現(xiàn)急性閉塞[15]。通常情況下，一旦冠狀動脈閉塞的時(shí)間超過18 min，心內(nèi)膜下心肌細(xì)胞就會出現(xiàn)壞死的情況；當(dāng)冠狀動脈閉塞達(dá)3 h后，心內(nèi)膜下心肌細(xì)胞的壞死區(qū)至少會擴(kuò)散到全層的2/3；而當(dāng)冠狀動脈閉塞的時(shí)間達(dá)到6 h后，就會引起透壁性心肌壞死。目前臨床上應(yīng)用的再灌注治療方法——急診PCI療效確切，使AMI病人在急救的有限時(shí)間內(nèi)冠狀動脈再通，以達(dá)到挽救即將因缺血而壞死的心肌細(xì)胞的效果，通常越早進(jìn)行再灌注治療，AMI病人的死亡可能性越低，而其治愈的可能性越高。到目前為止，曾有文獻(xiàn)指出，若在AMI病人到達(dá)醫(yī)院的一個半小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行再灌注治療，其死亡率極低，僅為3%，而如果在AMI病人到達(dá)醫(yī)院1.5 h～2.0 h以內(nèi)治療死亡率迅速攀升至42%，若在2.0 h～2.5 h之間治療死亡率達(dá)57%，如果超過了2.5 h，其死亡率將高達(dá)74%，而其治愈的希望非常渺茫。通常在臨床上會單純地認(rèn)為介入治療的成功與否是由介入術(shù)者的水平?jīng)Q定的，而往往忽視了良好的再灌注術(shù)時(shí)機(jī)同樣是影響介入治療的關(guān)鍵；所以AMI病人接受急診并開始治療的時(shí)機(jī)非常重要，而搶奪治療時(shí)機(jī)的關(guān)鍵就在于減少術(shù)前護(hù)理準(zhǔn)備工作的時(shí)間。此前再灌注術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備流程存在很多不足之處，首先是護(hù)士僅僅遵照醫(yī)囑機(jī)械地進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，缺乏靈活性，靜脈通道不能根據(jù)實(shí)際情況合理準(zhǔn)備，并且術(shù)前準(zhǔn)備沒有具體的流程，在臨床上經(jīng)常出現(xiàn)準(zhǔn)備慌亂的情況。而在本研究中，通過對術(shù)前護(hù)理的準(zhǔn)備程序進(jìn)行系統(tǒng)合理的優(yōu)化，對急診護(hù)士在再灌注術(shù)手術(shù)前進(jìn)行的準(zhǔn)備工作進(jìn)行充分的肯定，把原先被動的護(hù)理工作變?yōu)橹鲃拥淖o(hù)理工作，在采集病人病史的過程中，就對該病人能否進(jìn)行急診PCI做出較為正確的預(yù)測，更加重要的是要擯棄傳統(tǒng)意義上的醫(yī)護(hù)依從關(guān)系，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)護(hù)合作關(guān)系，使護(hù)士不再是盲目呆板地執(zhí)行醫(yī)囑，而是與醫(yī)生之間做到相互監(jiān)督，緊密配合。這樣才能使PCI的術(shù)前準(zhǔn)備高效并且有意義。本研究結(jié)果顯示，由于對PCI術(shù)前準(zhǔn)備流程進(jìn)行了一系列科學(xué)、高效的改進(jìn)，觀察組病人院內(nèi)再次PCI率和心肌梗死復(fù)發(fā)率都明顯降低，且病人被安全送達(dá)介入室的時(shí)間提前，同時(shí)也使其接受PCI治療時(shí)間大大縮短，為病人進(jìn)行PCI爭取到不可錯過的黃金時(shí)機(jī)。

3.4 對送導(dǎo)管室流程優(yōu)化能使AMI病人的搶救效果得到提高 在AMI的發(fā)病過程中經(jīng)常會出現(xiàn)一些嚴(yán)重威脅AMI病人病情和生命的并發(fā)癥，如致命性心律失常、心源性休克、心力衰竭等；所以，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)在AMI病人的急救總過程中至關(guān)重要。如果轉(zhuǎn)運(yùn)過程中出現(xiàn)問題，輕則錯過PCI的最佳時(shí)機(jī)，重則導(dǎo)致病人死亡。傳統(tǒng)的送AMI病人到導(dǎo)管室的過程中，很多時(shí)候其實(shí)并沒有嚴(yán)格按照常規(guī)《危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)評估表》進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，有時(shí)僅有一位護(hù)士運(yùn)送AMI病人進(jìn)入導(dǎo)管室，轉(zhuǎn)運(yùn)的安全意識并不強(qiáng)。再加上進(jìn)行搶救的儀器物品準(zhǔn)備并不是很充分，在安全上存在許多隱患。而通過對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行合理地評估，根據(jù)實(shí)際情況合理準(zhǔn)備急救儀器，提高安全轉(zhuǎn)運(yùn)的系數(shù)等方式，能夠達(dá)到對轉(zhuǎn)運(yùn)流程充分優(yōu)化的效果。醫(yī)護(hù)同時(shí)護(hù)送能保證對病人的病情進(jìn)行實(shí)時(shí)的控制和掌握，能使AMI病人的搶救成功率有效提高。

4 小結(jié)

在AMI病人的搶救過程中，要謹(jǐn)記時(shí)間就是病人的救命稻草，搶救過程越迅速，病人的生機(jī)就越高。院前的搶救、急診室的診斷治療和護(hù)理都在搶救過程中起著至關(guān)重要的作用。通過建立并實(shí)施規(guī)范、優(yōu)化的急診護(hù)理流程和標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的護(hù)理工作流程，再加上各個環(huán)節(jié)緊湊的銜接，減少了時(shí)間的消耗，為AMI病人爭取到寶貴的搶救時(shí)間和合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，能使AMI病人得到最有效的救治，大大提高搶救的成功率。但在實(shí)施優(yōu)化的急診護(hù)理流程中，對于護(hù)理質(zhì)量的評價(jià)仍然處于探索階段，需要在以后的研究中對其進(jìn)行更加深入的探索，使急救護(hù)理流程更加優(yōu)化。

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(本文編輯李亞琴)

Application of three-dimensional evaluation model of structure-process-outcome in emergency rescue of patients with acute myocardial infarction

Huang Ying，Wang Yuan,Luo Wenjian,etal

(Yan’an Hospital of Kunming Medical University，Yunnan 650051 China)

昆明市衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號：昆衛(wèi)科驗(yàn)字(2015)28號。

黃英，副主任護(hù)師，本科，單位：650051，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院；王媛、羅文堅(jiān)、周蘭平、劉彩娥、龐云珍、劉雪蓮(通訊作者)單位：650051，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院。

信息 黃英，王媛，羅文堅(jiān)，等.結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維評價(jià)模式在急性心肌梗死急診搶救中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2017，31(25)：3174-3176.

R473.54

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.25.027

1009-6493(2017)25-3174-03

2016-08-23；

2017-06-26)