腎小球疾病兒童血液霉酚酸濃度監測的臨床意義及進展

路智紅 毛建華 宋俊峰

·綜述·

腎小球疾病兒童血液霉酚酸濃度監測的臨床意義及進展

路智紅 毛建華 宋俊峰

霉酚酸酯（MMF）作為一種較新的免疫抑制劑，目前主要應用于器官移植﹑骨髓移植及多種自身免疫性疾病，其效果已在廣泛的臨床試驗中得到證實。該藥具有免疫抑制效率高，肝﹑腎毒性低等多種優點。霉酚酸（MPA）是MMF在體內發揮作用的主要活性代謝產物。既往對MPA藥物監測是否使患者受益尚存在爭議，故目前國內多數移植中心未常規監測。但近些年國外對器官移植術后患者MPA血藥濃度的研究表明MPA血藥濃度個體差異大，監測其濃度可有效降低移植后急性排斥反應發生的風險，臨床有必要進行監測。目前對腎小球疾病MPA濃度監測研究不多，本文擬對腎小球疾病兒童MMF濃度監測的研究近況進行總結，以促進MMF更好的應用于兒童腎小球疾病。

1 MMF的代謝及MPA濃度監測的必要性

MMF口服吸收后在體內迅速代謝為其活性代謝產物MPA而發揮免疫抑制作用。該藥可選擇性抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶，阻斷T和B淋巴細胞依賴的鳥嘌呤核苷酸經典合成途徑，抑制T和B淋巴細胞的增殖而發揮免疫抑制作用。MMF具有特殊的藥代動力學，其口服吸收迅速，在體內迅速脫酯為活性物質MPA，在0.5～1h出現第1個血漿MPA高峰，其中97%與血漿白蛋白結合；MPA由分布于肝臟﹑腸道以及腎臟中的葡萄糖醛基轉移酶進行葡萄糖醛酸化反應轉化為無活性的代謝物霉酚酸-葡萄糖醛酸化物，經膽汁和尿液排出體外。排出到消化道的霉酚酸-葡萄糖醛酸化物被水解為MPA，重吸收進入血液循環。由于具有明顯的腸肝循環，服藥后6～12h出現第2個血漿MPA高峰。

自上世紀九十年代起MMF開始逐步應用于多種自身免疫性疾病，該藥具有免疫抑制效率高，肝﹑腎毒性低等多種優點。對移植患者的多項研究表明其血藥濃度與藥效及多種不良反應（胃腸道反應﹑貧血和白細胞減少，機會感染增加，誘發腫瘤等）密切相關。Le Meur Y等［1］對法國11個移植中心137個腎移植患者為期1年的研究認為MPA濃度監測可有效降低治療失敗和移植后急性排斥反應發生的風險。對54例兒童腎移植患者的非盲縱向研究［2］亦發現，移植后急性排斥反應的發生風險與MPA血藥濃度-時間曲線下面積（MPA-AUC）和MPA谷濃度（C0）相關。且作為MMF血藥濃度監測的最佳指標MPA-AUC0-12h存在明顯個體差異，差異甚至＞10倍［3］。Bullingham［4］研究發現腎移植后早期MPA-AUC0-12h僅為移植后3～6個月所測值的30%～50%。此外臨床研究亦發現MPA暴露量受種族﹑性別﹑年齡﹑體重﹑藥物配伍﹑血漿白蛋白濃度﹑肝腎功能等諸多因素影響。血清白蛋白的變化亦可影響游離霉酚酸。對兒童特發性腎病綜合征的研究認為兒童的體重﹑血清白蛋白與MPA清除率相關［5］。也有研究認為當血清白蛋白＜30 g/L時與MPA清除率有相關性，而當白蛋白＞30 g/L時則無相關性［6］。此外，合用某些藥物亦會影響MPA的暴露量。環孢素可減少MPA暴露量；潑尼松龍可增加MPA清除率，減少MPA暴露量；他克莫司抑制霉酚酸轉化，增加MPA暴露量。一些含鎂﹑鋁的抑酸藥可通過減少MPA的吸收及肝腸循環降低MPA暴露量。鑒于MPA暴露量與藥效和多種不良反應關系密切，且MMF藥動學個體差異大，影響因素多，在臨床應用時有監測的必要。不僅在器官移植領域需要重視其濃度的測定，在腎小球疾病時也應予以監測以在取得最佳療效的同時降低感染等并發癥的風險。

2 血漿MPA濃度測定的方法。

血漿MPA濃度測定方法主要有高效液相色譜法（HPLC）和酶放大免疫分析法（EMIT）二種［7］。EMIT由于快速易行和標準化的需要，多應用于臨床檢測，而HPLC多用于基礎研究。但EMIT特異性不及HPLC，因為MPA代謝產物中的MPA酰基葡萄糖苷酸與MPA有交叉反應，導致EMIT法測出的MPA濃度偏高，而HPLC可單獨測定MPA濃度，不受MPA酰基葡萄糖苷酸的影響。臨床研究顯示，EMIT法測出的MPA濃度比HPLC法約高出24%～35%，移植后早期偏差更大［8］。20例腎移植術后使用MMF的患兒中，Irtan S［9］發現，EMIT法測出的MPA-AUC0-12h及各時間點濃度均高于HPLC法的檢測值，平均偏差達15%。故對血MPA濃度檢測結果的分析需考慮檢測方法的影響并作相應調整。

3 血漿MMF暴露量的評估方法

由于MMF藥代動力學的復雜性，臨床對 如何監測其暴露量亦進行了多項研究。目前認為MPA-AUC0-12h是監測MPA代謝最重要的動力學參數，是MPA血藥濃度監測的金標準。已有多項研究證實，MMF作用效果和不良反應的發生與MPA-AUC0-12h密切相關。但精確的MPA-AUC0-12h測量需在給藥間隙多次采血，不僅費用較高，且對于兒童患兒臨床操作困難，可行性差。因此目前多項研究通過篩選出與MPA-AUC0-12h相關性最佳的時間點MPA濃度來監測MMF暴露量，包括單點濃度法如MPA谷濃度（C0）和有限采樣法。對MPA-C0的研究目前尚有爭議。有研究認為，腎移植患者MPA-C0＜1.1μg/ml易出現急性排斥反應［3］。Tredger［10］對147例成人及63名兒童肝移植患者的研究認為，MPA-C0監測具有顯著臨床意義，肝移植患者建議的濃度范圍是1～3.5μg/ml。但Ku ypers［11］對100位腎移植患者進行長期的觀察發現，MPA-C0并不能有效地反映暴露量的變化，相關系數僅0.51。目前MPA-C0評估MPA暴露量的方法未能受到廣泛認同。

有限采樣法是利用多元回歸分析法找出與MPA-AUC0-12h相關性最好的一組采樣點，建立回歸方程來預測MPAAUC0-12h，以簡化三點法或四點法居多。該法具有較高的準確性，更適用于臨床。目前已通過有限采樣法建立包括不同器官移植﹑與不同免疫抑制劑合用﹑不同人種等情況的多個MPA-AUC0-12h預測公式。兒童由于其自身藥代動力學的特點，并不能完全參照成人進行。現將目前發表的文獻中應用于兒童的MPA暴露量預測公式總結如下（見表1）。

表1 主要應用于兒童的MPA-AUC的預測公式

4 兒童MMF的口服劑量及治療窗的目標值

目前治療兒童腎小球疾病MMF口服劑量為20～30mg/（kg·d）或800～1200mg /m2，分兩次口服。有研究表明，兒童用MMF1200mg/m2的藥代動力學與成人2g/d的藥代動力學相似。對28例聯合使用MMF和他克莫司的腎移植兒童的研究認為幼兒可能需要更大的MMF劑量，應根據不同年齡進行調整，如嬰兒需要500mg/m2，2次/d，而至青春期僅需要250mg/m2，2次/d［19］。上述結論還需要更多的研究證實。目前兒童的MPA-AUC0–12h治療窗尚存在爭議。Van Gelder［20］在1999年對成人移植患者進行的隨機﹑雙盲試驗發現，MPA-AUC0–12h在30-60（μg·h）/ml范圍內可有效降低移植急性排斥反應的發生率。目前，該治療窗已獲得國內外廣泛認同，眾多評估MPA暴露量的研究均是依據MPAAUC0-12在30-60μg·h/mL范圍內進行的［21］。在兒童方面，Sobiak J［22］對24例患腎小球疾病的兒童的研究認為，腎病綜合征患兒MPA的谷濃度應＞3μg/ml以防止蛋白尿的反復，而MPA-AUC0-12h的治療范圍上限應＞60（μg·h）/ml以確保有效安全的治療。對使用MMF激素敏感但頻復發的腎病綜合征兒童MPA-AUC的研究亦發現MPA-AUC0-12h＜50（μg·h）/ml其復發的頻率為1.4例次/年，而＞50（μg·h）/ml的患兒復發頻率為0.27例次/年［12］。總之，MMF治療兒童腎小球疾病其安全﹑有效的血藥濃度窗尚需進一步的臨床觀察及更多大規模﹑前瞻性的臨床研究。

綜上所述，MPA顯著的個體間和個體內藥代動力學差異及明確的濃度-效應關系為MPA血藥濃度監測提供了充分的依據。由于MPA血藥濃度影響因素眾多且存在種族差異，有必要對中國兒童進行更大樣本的MPA濃度監測，以期找到適合我國兒童的最佳治療窗。

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浙江省教育廳科研項目（Y201636381）

310003 浙江大學醫學院附屬兒童醫院腎內科（路智紅 毛建華）

310006 南京醫科大學附屬杭州醫院兒科（宋俊峰）