“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”協(xié)同管理模式對2型糖尿病患者的療效評價

顧建英 曹岐新 鐘新娜 周敏

·社區(qū)醫(yī)療·

“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”協(xié)同管理模式對2型糖尿病患者的療效評價

顧建英 曹岐新 鐘新娜 周敏

糖尿病已成為威脅我國人群健康的重大公共衛(wèi)生問題［1］。隨著人們生活水平提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病的發(fā)病率呈不斷上升趨勢。臨床調(diào)查結(jié)果顯示［2］，我國2009～2012年2型糖尿病患者血糖控制的情況不理想。因此，為了更好促進(jìn)糖尿病防治工作，探索有效的糖尿病管理模式顯得尤為重要。本研究回顧性分析了2013年1月至2015年6月對某社區(qū)135例2型糖尿病患者采用“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”協(xié)同管理模式進(jìn)行為期12個月的隨訪研究，取得了良好效果，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月至2015年6月期間，選取由醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)通過篩查﹑且自愿參加本項研究管理的2型糖尿病患者135例。其中男64例，女71例；年齡41～82歲，平均年齡（65.5±9.1）歲；病程3～16年，平均病程（5.6±4.3）年；空腹血糖（FPG）平均（8.51±4.69）mmol/L；餐后2h血糖（2hPG）平均（12.06±8.15）mmol/L；糖化血紅蛋白（HbA1c）平均（7.92±2.01）%；甘油三酯（TG）平均（2.40±1.53）mmol/L；總膽固醇（TC）平均（5.19±2.17）mmol/L；其中未服降糖藥物5例，口服降糖藥物93例，使用胰島素治療37例；平均體質(zhì)指數(shù)（25.5±5.6）kg/m2；文化程度：文盲15例，小學(xué)17例，初中29例，高中42例，大專及以上32例；家庭人均月收入：＜1000元5例，1000～3000元34例，3001～5000元56例，＞5000元40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為2型糖尿病患者；患者生活能自理，神志清楚，無其它嚴(yán)重疾病或并發(fā)癥；患者與直系親屬共同居住。

1.2 方法 （1）首先成立“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”協(xié)同管理小組：由3名在院的內(nèi)分泌科醫(yī)生（主任﹑主治﹑住院各一名）﹑6名糖尿病專科護士﹑6名社區(qū)醫(yī)護人員共同組成糖尿病管理小組。所有成員均接受糖尿病及相關(guān)知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。（2）“醫(yī)院”糖尿病管理小組職責(zé)：醫(yī)院開設(shè)糖尿病一站式服務(wù)門診，可以完成繳費﹑檢驗﹑取藥及辦理住院手續(xù)等整個流程，并對門診患者進(jìn)行一對一的糖尿病健康教育﹑運動指導(dǎo)及個體化飲食指導(dǎo)；醫(yī)院為社區(qū)醫(yī)護人員提供培訓(xùn)﹑進(jìn)修及技術(shù)支持，每周派醫(yī)生至社區(qū)進(jìn)行坐診﹑講座﹑帶教社區(qū)醫(yī)生，為轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行診治等服務(wù)；對血糖控制不佳或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿病患者，通過醫(yī)院與社區(qū)建立的雙向轉(zhuǎn)診通道轉(zhuǎn)至醫(yī)院進(jìn)行診治，調(diào)整或制定糖尿病管理最佳的方案，待病情穩(wěn)定后再通過雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)平臺轉(zhuǎn)至社區(qū)進(jìn)行管理。（3）“社區(qū)”糖尿病管理小組職責(zé)：社區(qū)承擔(dān)對本社區(qū)人群進(jìn)行糖尿病篩查﹑對于糖尿病高危人群每季進(jìn)行一次篩查；對已有糖尿病患者進(jìn)行登記并建立檔案，協(xié)助醫(yī)院進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，加強對通過醫(yī)院轉(zhuǎn)診進(jìn)行藥物針對性干預(yù)患者的督導(dǎo)；每月開展“糖尿病課堂”，普及糖尿病防治知識；社區(qū)糖尿病管理小組成員每月進(jìn)行隨訪1次，了解糖尿病患者病情及其心理變化，對糖尿病的用藥等各方面進(jìn)行指導(dǎo)，督促其家庭成員協(xié)助開展干預(yù)，并進(jìn)行不定期電話隨訪，社區(qū)開通熱線電話或網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺，全方位的方便患者及家屬的咨詢需求。（4）“家庭”職責(zé)：糖尿病患者及其家屬認(rèn)真參加疾病預(yù)防知識培訓(xùn)及講座，了解糖尿病的基礎(chǔ)知識和健康保健；遵從醫(yī)囑用藥，了解相關(guān)藥物的作用；定時復(fù)查患者血糖；養(yǎng)成良好的工作﹑生活方式及科學(xué)的飲食習(xí)慣；治療過程中若出現(xiàn)問題，及時將問題反饋給社區(qū)醫(yī)護人員進(jìn)行分析并處理。形成以患者為中心，醫(yī)院﹑社區(qū)﹑家庭三方合作，實現(xiàn)對2型糖尿病患者的無縫對接的管理模式。

1.3 觀察指標(biāo) 分別監(jiān)測患者干預(yù)前﹑干預(yù)3個月﹑6個月﹑12個月時的FPG﹑2hPG﹑HbA1c﹑TG和TC水平變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果 135例2型糖尿病患者中共128例完成了12個月的隨訪，7例2型糖尿病患者失訪，失訪率為5.2%。失訪原因為搬遷出該社區(qū)5例，死亡2例。

2.2 不同時間段各項指標(biāo)變化情況 干預(yù)后隨訪3個月時FPG﹑2hPG﹑HbA1c﹑TG和TC水平各項指標(biāo)均下降，與干預(yù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后隨訪6個月時FPG﹑2hPG﹑HbA1c與干預(yù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后隨訪12個月時FPG﹑2hPG﹑HbA1c﹑TG和TC與干預(yù)前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同時間段各項指標(biāo)變化情況

表1 不同時間段各項指標(biāo)變化情況

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05

時間FPG（mmol/L）2hPG（mmol/L）HbA1c（%）TG（mmol/L）TC（mmol/L）干預(yù)前8.51±4.6912.06±8.157.92±2.012.40±1.535.19±2.17滿3個月7.13±2.159.65±5.237.35±1.872.13±1.474.67±2.09滿6個月7.03±1.59*8.80±4.65*7.12±1.65*2.16±1.404.52±1.94滿12個月6.59±1.53*8.24±4.63*6.78±1.62*1.97±1.34*4.48±1.92*

3 討論

最新流行病學(xué)資料顯示［3］，全世界目前有3.71億糖尿病患者。至2030年，糖尿病患者可能增至5.22億。糖尿病作為一種慢性非傳染性疾病，其診治與管理占用大量的醫(yī)療資源，給社會及家庭造成了巨大的負(fù)擔(dān)。研究明確指出［4］：醫(yī)院并非控制血糖的最佳場所。住院期間，患者的血糖雖能控制良好。但出院后，部分患者的血糖控制不佳。從長遠(yuǎn)來看，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心系統(tǒng)化﹑持續(xù)化﹑個性化的干預(yù)管理對2型糖尿病患者幫助較大。目前社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心對2型糖尿病患者的管理工作存在諸多問題：如社區(qū)管理模式陳舊﹑患者治療依從性差﹑醫(yī)護人員水平參差不齊等［5］。因此，借鑒其它地區(qū)的成功經(jīng)驗［6］，探索適合本地區(qū)糖尿病管理的有效模式對2型糖尿病的防治具有重要意義。

“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”協(xié)同管理模式將綜合醫(yī)院﹑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心﹑糖尿病患者家庭納入到整體中，通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將綜合醫(yī)院與患者家庭聯(lián)系起來，建立糖尿病的管理平臺，規(guī)范了雙向轉(zhuǎn)診﹑患者隨訪﹑自我管理﹑健康教育等各個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)了對糖尿病患者的無縫化管理。“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”協(xié)同管理模式充分整合了綜合醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢及社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源，最大程度的發(fā)揮了家屬及患者的協(xié)同作用，使醫(yī)院﹑社區(qū)﹑家庭無縫對接，提供了連續(xù)的﹑及時的﹑全程的醫(yī)療服務(wù)，以改善2型糖尿病患者糖代謝指標(biāo)為目的。本資料結(jié)果顯示，管理滿3個月時，F(xiàn)PG﹑2hPG﹑HbA1c﹑TG和TC各項指標(biāo)均開始下降；滿12個月后FPG﹑2hPG﹑HbA1c與干預(yù)前比較均已顯著下降（P＜0.05），滿12個月后TG和TC與干預(yù)前比較均已顯著下降（P＜0.05），說明“醫(yī)院－社區(qū)－家庭”協(xié)同管理模式對2型糖尿病患者的干預(yù)是確實有效的方法。

［1］ 胡鮮云,闞芳芳,龔燕平,等．2型糖尿病患者自我管理隋況對血糖控制水平影響的調(diào)查．中華保健醫(yī)學(xué)雜志,2015,17(5):356．

［2］ 高蕾莉,紀(jì)立農(nóng),陸菊明,等．2009～2012年我國2型糖尿病患者藥物治療與血糖控制狀況調(diào)查．中國糖尿病雜志,2014,22(7):594．

［3］ 張炎,孫秋英,張敏,等．糖尿病醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式效果的系統(tǒng)評價．中華現(xiàn)代護理雜志,2015,21(26):3132．

［4］ 陳煒,任桂玲,田翠英,等．安陽市糖尿病社區(qū)-醫(yī)院-體化管理效果評價．慢性病學(xué)雜志,2015,16(2):160．

［5］ 唐國寶,張民福,王秀琴．廈門市社區(qū)-醫(yī)院一體化糖尿病管理效果評價．中華全科醫(yī)師雜志,2011,10(1):39．

［6］ 貢浩凌,戴莉敏,劉媛,等．醫(yī)院-社區(qū)-家庭護理干預(yù)模式對2型糖尿病患者飲食控制的效果．中華護理雜志,2014,49(4):399．

浙江省湖州市科技計劃項目（2013GYB16）

313000 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州中醫(yī)院