回盲部顆粒細胞瘤EMR切除1例并文獻分析

楊倩倩 周建波

回盲部顆粒細胞瘤EMR切除1例并文獻分析

楊倩倩 周建波

顆粒細胞瘤（GCT）是一種非常少見的神經源性腫瘤，1926年由Abrikossoff在舌部發現并首次報道。該腫瘤好發于舌部﹑皮膚及胸部和上肢的皮下組織，也可見于呼吸道﹑胃腸道﹑乳腺及膽道系統等。近年來免疫組織化學和電鏡證實該腫瘤來源于神經鞘的雪旺細胞，因其細胞胞質充滿嗜酸性顆粒而得名。免疫組織化學顯示細胞質和細胞核神經元特異性烯醇化酶（NSE）和外周神經標記S-100蛋白均陽性。顆粒細胞瘤多來源于黏膜下層，生長較慢，多單發，形態不規則，GCT原發于消化道者罕見，僅占4%～6%。回盲部顆粒細胞瘤發病罕見。臨床上均為散發﹑個案病例報道。本文報道1例患者，男性，44歲，因體檢發現結腸息肉半月入院，內鏡檢查提示回盲部見0.8cm廣基隆起，使用內鏡下黏膜切除術切除腫物，并對國內回盲部顆粒細胞瘤病例報道情況進行檢索和回顧。

1 病例報告

患者男性，44歲，因“體檢發現結腸息肉半月”于2015年12月17日入院。患者無腹痛，無便血，體檢無明顯陽性體征。門診結腸鏡檢查示：“結腸多發息肉”。結腸病理檢測示：“（升結腸近回盲部）黏膜慢性炎，黏膜內見數個胞漿豐富的嗜酸性細胞巢”，患者要求內鏡下治療入院。于2015年12月18日行腸鏡下治療，全結腸見4處息肉，大約0.3cm，黏膜下注射后病變隆起，用熱活檢鉗咬除，回盲部見一0.8cm廣基隆起，黏膜下注射后病變隆起，用圈套器套住后摘除病灶，創面無出血（見圖1）。術后病理檢查示：（回盲部）黏膜下腫瘤細胞浸潤，IHC確定類型；（橫結腸）符合炎性息肉；（直腸）符合管狀腺瘤。（回盲部）免疫組化提示：顆粒細胞瘤首先考慮；IHC：s-100+，NSE+，CD56+，CK-，Syn+，CgA-，Ki67＜5%。（見圖2）血常規﹑大便常規﹑尿常規﹑肝功能﹑腎功能﹑腫瘤標志物未見明顯異常。術后該患者無明顯并發癥，治愈出院，囑其定期復查電子腸鏡及隨訪。

圖1 患者內鏡檢查及病理標本：A、B、C為電子腸鏡示回盲部見一0．8cm廣基隆起，用圈套器套住后摘除病灶，創面無出血；D為回盲部顆粒細胞瘤病理標本。

圖2 患者免疫組織化學標本：A為組織NSE陽性表達；B為組織S-100陽性表達

3 討論

GCT是一種神經源性腫瘤，最常發生于舌﹑皮膚及胸部和上肢的皮下組織。距報道顆粒細胞瘤發生于消化道者僅占4%～6%，主要位于食管，其次是結腸和肛周。由于結直腸GCT的發生率低，有關的臨床病理資料相對缺乏，在國內的報道多為個案報道。作者檢索和搜集了中國知網﹑萬方數據庫等多個數據庫中比較詳細的國內病例報告，總結及分析了結直腸GCT的臨床及病理特點﹑鑒別診斷﹑治療以及預后，通過文獻復習提高臨床醫師對結直腸GCT的診療水平。

3.1 臨床特點 自2006年至2015年國內報道結腸顆粒細胞瘤共13例，加上本組報道1例共14例，總結如下：患者年齡31～68歲，平均年齡47.36歲，無明顯性別差異（男﹑女各7例），其中發生于結腸8例﹑直腸5例﹑闌尾1例，腫物大小0.5～11cm，病變小者多數患者無明顯癥狀，常規結腸鏡檢查時發現病變，少數患者出現腹痛﹑便血﹑排便習慣改變﹑闌尾炎等。瘤體比較小時癥狀并不典型，病程可為數天至數年不等。對14例病例的組織學檢查顯示，其中11例位于黏膜層及黏膜下層，1例闌尾顆粒細胞瘤累及漿膜層，1例惡性結腸顆粒細胞瘤累及漿膜層及周圍組織器官。14例均行免疫組化染色，結果全部呈 S-100核質陽性表達。14例患者隨訪結果顯示，除1例降結腸顆粒細胞瘤由于腫物較大且累及周圍組織器官無法手術切除外，其余13例均未發生復發及轉移。盡管GCT大多都為良性，但如不能完整切除，仍有引起再生長的可能，因此應注意密切隨訪。處置措施包括：1例為惡性GCT，該病例確診時已無手術指征，僅活檢后隨訪觀察，2例病例行外科手術切除，其余多為內鏡下黏膜切除術等治療，無術后復發病例報道；病理結果僅上述1例為惡性，其余報告均為良性。

3.2 診斷及鑒別診斷 結直腸GCT臨床上多因出現下消化道系統疾病癥狀而去醫院就診行腸鏡檢查，病變主要位于黏膜下層，可表現為黏膜下結節樣隆起或廣基息肉樣隆起，表面黏膜較光滑，直徑為0.6～2.0cm，因此鏡下較難與息肉﹑平滑肌瘤﹑間質瘤及脂肪瘤等鑒別。

結直腸GCT發病率低，臨床罕見。作者收診的該例患者，由于病變部位特殊，病理醫師首先未考慮顆粒細胞瘤的診斷，因此報道了這例形態典型但部位特殊的GCT。該病臨床確診主要基于病理和免疫組織化學檢查。GCT主要需與以下疾病進行鑒別：（1）上皮樣平滑肌瘤：該腫瘤通常可見典型的呈桿狀核的平滑肌細胞區域，且胞質內嗜酸性顆粒不如GCT明顯。免疫組化表達肌源性標志物Demin﹑SMA陽性，而神經源性標志物S-100和NSE陰性可鑒別。（2）橫紋肌瘤：該腫瘤細胞質內也可見到明顯的嗜酸性顆粒，但因瘤體胞質內所含為糖原，通過淀粉酶消化的PAS染色（PAS-D）陰性，且鏡下橫紋常見，而GCT的PAS-D陽性，而且無橫紋。免疫組化表達肌源性標志物Myoglobin﹑ Myogenin﹑Desmin陽性，而神經源性標記陰性可鑒別。（3）上皮樣間質瘤：該瘤與GCT一樣可出現梭形細胞區及上皮樣區域，但前者瘤細胞邊界較清晰，胞質染色比較淡。部分GCT可表達CD117弱陽性，部分伴有神經分化的間質瘤也可局部表達S-100蛋白，但是組合性免疫組化標記（如DOG1﹑CD34﹑CD117﹑CD68﹑S-100﹑Nestin等），及組織化學PAS-Dd的染色可以相鑒別。（4）嗜酸細胞型類癌：該腫瘤常形成器官樣結構，間質中有豐富的血竇，細胞一致性較大，中等大小，胞質中等紅染。神經內分泌標志物Syn﹑CD56﹑CgA﹑陽性，而CD68和S-100陰性可鑒別。（5）神經鞘瘤：該腫瘤主要由梭形細胞構成，胞質中等透明或嗜伊紅染，細胞邊界不清，相互融合成合體細胞樣，免疫組化表達神經膠質纖維酸性蛋白（GFAP）和S-100蛋白陽性，而細胞質肌原調節蛋白（MyoD1）表達陰性可鑒別。

3.3 治療及預后 在病理組織學上，良惡性顆粒細胞瘤存在一定重疊，惡性顆粒細胞瘤（MGCT）罕見，1945年由Racich等首次報道［1］，約占1%～2%。Fanburg-Smith等［2］提出MGCT病理形態學診斷標準：腫瘤性壞死﹑梭形細胞形態﹑核仁明顯增大及空泡狀核﹑核分裂像＞2個/10HPF（200倍）﹑高核質比和細胞多形性，滿足上述＞3個的形態學表現可診斷MGCT，滿足1～2個上述形態學表現可診斷為不典型性顆粒細胞瘤。國內王堅等［3］學者建議將MGCT診斷標準修訂為核分裂像＞5個/50HPF。如果腫瘤表現為：生長速度快﹑直徑＞5cm﹑核分裂像＞2個/10HPF﹑瘤體出現壞死特別是遠處轉移時，提示為MGCT。

大多數顆粒細胞瘤生物學行為表現良好。因此，對于直徑＜2cm且未累及肌層的腫瘤，Yasuda等［4］認為都可以采用內鏡下黏膜切除術（EMR）進行治療。對于腫瘤的直徑＞2cm者，Hülagü等［5］認為內鏡下黏膜剝離術（ESD）能夠更加的精準和安全。MGCT是一種高度惡性腫瘤，在軟組織惡性腫瘤中極為少見，約占所有GCT的1%～2%。本文總結共14例顆粒細胞瘤，僅1例報道為惡性，其余均為良性。有文獻顯示［3，6］：已診斷的附有隨訪記錄的惡性顆粒細胞瘤共90例，有31例局部復發（34%），56例轉移（62%），其中34例死亡（38%），平均生存期約為2.5年。有文獻報道［7-9］，放療和化療并不能使MGCT的臨床病程達到顯著改善。目前，MGCT主要的治療方法仍是手術局部廣泛切除，必要時區域淋巴結清掃。

目前，電子結腸鏡檢查的廣泛應用使得結直腸顆粒細胞瘤的發現越來越多。由于良惡性顆粒細胞瘤存在一定重疊，醫療條件和病變特點不同，治療手段也存在一定的限制，但早期診斷及積極治療，術后長時間的密切隨訪至關重要。且仍需要更多的病歷報道﹑追蹤隨訪及探索使該疾病的診療方法進一步達成共識。

［1］ Ravich A, Stout AP, Ravich RA． Malignant Granular Cell Myoblastoma Involving the Urinary Bladder． Ann Surg ,1945, 121(3): 361-372．

［2］ Fanburg-Smith JC, Meis-Kindblom JM, Fante R, et al．Malignant granular cell tumor of soft tissue:diagnostic criteria and clinicopathologic correlation．Am J Surg Pathol, 1998, 22(7):779-794．

［3］ 王堅,朱雄增,張仁元．惡性顆粒細胞瘤10例臨床病理學觀察及文獻復習．中華病理學雜志,2004,33(6):497-502．

［4］ Yasuda I,Tomita E,Nagura K,et al．Endoscopic removal of granular cell tumors．Gastrointest Endosc,1995,41(2):163-167．

［5］ Hülagü, Sentük O, Aygün C, et al．Granular cell tumor of esophagus removed with endoscopic submucosal dissection．Turk J Gastroenrol, 2007,18(3):188-191．

［6］ Tan TJ,Alassiri AH,Ng TL,et al．Malignant granular cell tumor of the foot-multimodality imaging findings and literature review．Clin Imaging,2015,39(3):543-546．

［7］ Nasser H,Ahmed Y,Szpunar SM,et al．Malignant granular cell tumor:a look into the diagnostic criteria．Pathol Res Pract,2011, 207(3): 164-168．

［8］ 袁曉紅,王風光,汪育苗,等．口腔顆粒細胞瘤13例臨床病理觀察．北京口腔醫學,2013,21(6):341-344．

［9］ Di Tommaso L,Magrini E,Consales A,et al．Malignant granular cell tumor of the lateral femoral cutaneous nerve:report of a case with cytogenetic analysis．Hum Pathol,2002,33(12):1237-1240．

315400 浙江省余姚市人民醫院消化內科