嗅花位對無創機械通氣患者腹內壓的影響

陳艷飛 翁宇紅 應曉梅 周方 岑沈燕 沈華春?

嗅花位對無創機械通氣患者腹內壓的影響

陳艷飛 翁宇紅 應曉梅 周方 岑沈燕 沈華春?

目的 探討嗅花位對無創機械通氣患者腹內壓（IAP）的影響。方法 選擇擬接受無創機械通氣治療的慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者60例，采用隨機數字表法分為常規頭位組（C組）和嗅花位組（S組），每組各30例。于無創機械通氣前（T0）、無創機械通氣后24h（T1）、無創機械通氣后48h（T2）和無創機械通氣后72h（T3）測量IAP和CSA。結果 與T0時比較，兩組患者T1～3時CSA和IAP均增高，差異有統計學意義（P＜0.05）；與C組比較，S組T1～3時CSA和IAP均降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 嗅花位應用于無創機械通氣時能降低患者的腹內壓。

嗅花位 慢性阻塞性肺疾病 急性加重 無創機械通氣 腹內壓

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者應用無創機械通氣可降低動脈血二氧化碳分壓（PaCO2），降低呼吸頻率﹑呼吸困難程度，減少呼吸相關性肺炎等并發癥和住院時間，更重要的是降低病死率和插管率［1］。腹脹是無創機械通氣最常見的并發癥之一，給患者帶來不適的同時也增加了誤吸﹑反流的風險。嗅花位是臨床常用的氣管插管頭位，有利于開放氣道。本研究旨在探討嗅花位對AECOPD無創機械通氣患者腹內壓（IAP）的影響，為臨床護理提供理論依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究已獲本院醫學倫理研究委員會批準，并與患者簽署知情同意書。選擇2015年8月至2016年11月在寧波市鎮海區龍賽醫院呼吸內科住院擬接受無創機械通氣治療的AECOPD患者60例。所有患者的診斷和治療均符合慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）的標準［1］，其中男41例，女19例；年齡53～80歲；體重指數：18～23kg/m2；病程5～26年。排除標準：（1）心血管系統功能不穩定。（2）呼吸抑制或停止。（3）意識障礙﹑嗜睡或患者不合作。（4）吞咽反射異常﹑嚴重上消化道出血。（5）痰液粘稠或有大量氣道分泌物。（6）頭面部外傷﹑固有的鼻咽部異常﹑近期曾行面部或胃食管手術。（7）極度肥胖；（8）嚴重胃腸脹氣。采用隨機數字表法將患者分為常規頭位組（C組）和嗅花位組（S組），每組各30例。兩組年齡﹑病程﹑體重指數等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。1.2 方法 所有患者均接受氧療﹑抗菌藥物﹑支氣管舒張劑和激素等治療，機械通氣時體位不限（仰臥位或半臥位均可）。C組患者頭下墊普通枕頭（高度約5cm），S組患者頭下墊枕，高度10cm，下位頸椎俯屈30°～40°，輕微上位頸部伸展，頭部處于鼻吸氣位。無創機械通氣使用Synchrony Ⅱ型呼吸機，通氣模式為壓力支持/壓力控制模式，吸氣壓力（IPAP）從4～8cmH2O逐漸增加，根據患者耐受情況，每次增加1～3cmH2O至10～25cmH2O，呼氣壓力（EPAP）為3～6cmH2O。（1）胃竇進氣檢查方法：患者平臥位，將超聲儀器調至腹部成像模式，使用凸陣低頻探頭檢查胃竇部，探頭掃描上腹部旁矢狀面，以肝左葉﹑腹主動脈作為體內標志，獲取胃竇部縱切面圖像（見圖1），分別測量圖像的長徑（D1）和短徑（D2），并計算胃竇部橫截面積（CSA），公式為CSA（mm2）=π×D1×D2/4。（2）IAP檢查方法：患者平臥位，導尿后排空膀胱，將25 ml 0.9%氯化鈉溶液注入膀胱，夾閉尿管，連接三通接頭﹑壓力計和引流袋。以腋中線為調零點，所測壓力即為膀胱內壓，可以近似

圖1 無創機械通氣前后胃竇進氣的超聲圖像

2 結果

2.1 兩組患者IPAP和無創機械通氣時間的比較 見表1。

表1 兩組患者IPAP和無創機械通氣時間的比較

表1 兩組患者IPAP和無創機械通氣時間的比較

組別無創機械通氣時間(h) C組16.7±4.58.4±2.814.1±4.88.7±3.317.1±5.37.2±2.5 S組16.2±5.29.2±3.916.7±4.48.9±3.615.9±5.66.8±3.1第1天第2天第3天IPAP (cmH2O)無創機械通氣時間(h) IPAP (cmH2O)無創機械通氣時間(h) IPAP (cmH2O)

2.2 兩組患者不同時點CSA和IAP的比較 見表2。

表2 兩組患者不同時點CSA和IAP的比較

表2 兩組患者不同時點CSA和IAP的比較

注：與T0比較，*P＜0.05；與C組比較，#P＜0.05

指標組別T0T1T2T3 CSA（mm2）C組426.5±100.7560.4±114.9*592.6±118.8*602.0±121.4* S組438.1±103.5497.3±122.5*#523.9±116.3*#537.4±115.2*# IAP（cmH2O）C組5.42±1.677.58±1.94*8.09±1.85*8.18±1.90* S組5.49±2.036.52±1.87*#7.12±1.79*#7.16±1.84*#

3 討論

無創機械通氣能通過改善通氣﹑氣體交換及降低呼吸功耗，臨床廣泛應用于各種疾病導致的急﹑慢性呼吸衰竭。其中對AECOPD的治療最有成功經驗，同時為保證觀察對象的同質性，本研究入選對象均選擇為接受無創機械通氣治療AECOPD患者。

膀胱內壓可間接反映IAP。世界腹腔間隔室綜合征協會（WSACS）提出，膀胱內壓隨著注入液體量的增加而升高，并受調零位置影響。因此推薦測量膀胱內壓時注入的液體量為25ml，零點平腋中線［2］。本研究采用膀胱測壓法間接測量IAP［3］，以及使用超聲技術實時客觀地觀察胃竇進氣情況［4-5］，綜合評估患者腹脹的程度。

無創機械通氣患者發生腹脹的影響因素眾多，諸如通氣IPAP參數設置過高﹑氣道阻力增加﹑胃腸動力減弱﹑長期低氧血癥及通氣過程中患者張口呼吸等。主要原因為呼吸機于吸氣相給予的正壓超過食管括約肌張力（正常人靜態食管括約肌張力16～27cmH2O），導致賁門開放氣體進入胃腸道。本研究觀察到兩組患者接受無創通氣后CSA和IAP均呈增高趨勢。

對于無創機械通氣導致的腹脹，目前臨床上多以腹部按摩﹑胃腸減壓和服用促胃動力藥物等對癥治療為主，而預防措施報道較少。嗅花位，也稱嗅物位，指頭下墊枕抬高，頸部前屈及頭在寰樞關節后伸，是臨床上氣管內插管常用的一種頭位。魏巍等［6］通過CT圖像采集，重建三維氣道，比較了平臥位﹑后仰位和嗅物位時的上氣道的解剖圖像，研究表明嗅物位時口-咽-喉三軸線趨于重疊。

氣道開放不全是氣道壓力增高的主要原因，保持氣道通暢是無創機械通氣最基本﹑最重要的前提。嗅物位時可增大枕頸角從而增大咽腔面積，上呼吸道的通暢程度可隨著咽腔面積的增大獲得改善。因此，推測嗅花位可降低無創機械通氣時腹脹的發生率。本資料結果表明，機械通氣24h﹑48h和72h后S組CSA和IAP較C組均降低，提示S組患者腹脹的程度低。

本研究尚存在一些不足，嗅花位墊枕高度均設定為10cm，部分患者可能未達到理想效果，根據患者的頸部長度設定個體化的墊枕高度應更為合理。

［1］ 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組．慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)．中華結核和呼吸雜志,2013,36(4):255-264．

［2］ Kirkpatrick AW,Roberts DJ,De Waele J,et al．Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome:Updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the word society of the abdominal compartment syndrome．Intensive Care Med,2013,39(7):1190-1206．

［3］ 馬娟珍,李建華,陳華麗,等．無創機械通氣不同吸氣壓力對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者腹內壓的影響．中國急救醫學,2013,33(6):519-522．

［4］ Bouvet L,Albert ML,Augris C,et al．Real-time detection of gastric insufflation related to facemask pressure-controlled ventilation usingultraonography of the antrum and epigasric auscultation in nonparalyzed patients:a prospective,randomized,doubie-blind study．Anesthesiology,2014,120(2):326-334．

［5］ Bataille A,Rousset J,Marret E,et al．Ultrasonographic evaluation of gastric content during labour under epidural analgesia:a prospective cohort study．Br J Anaesth,2014,112(4):703-707．

［6］ 魏巍,黃施偉,裘毅敏,等．3種氣管插管頭位上氣道CT三維圖像的比較分析．復旦學報(醫學版),2015,42(2):239-244．

Objective To investigate effect of sniffing position on intra-abdominal pressure in patients with noninvasive positive pressure ventilation. Methods Sixty patients with AECOPD were selected and randomly divided into 2 groups（n=30 each）： control group（group C）and sniffi ng position group（group S）. Then measure intra-abdominal pressure and cross-sectional antral area（CSA）before mechanical ventilation（T0），after mechanical ventilation 24h（T1），mechanical ventilation 48h（T2），mechanical ventilation 72h（T3）. Results Compared with T0，CSA and IAP were increased at T1～3 in the two groups（P＜0.05）. Compared with group C，CSA and IAP were decreased at T1～3 in group S（P＜0.05）. Conclusion Sniffi ng position can decrease IAP in patients with noninvasive positive pressure ventilation.

Sniffi ng position Chronic obstructive pulmonary disease Acute exacerbation Noninvasive positive pressure ventilation Intraabdominal pressure

315200 浙江省寧波市鎮海區龍賽醫院呼吸內科（陳艷飛 翁宇紅 應曉梅 周方 岑沈燕）315010 浙江省寧波市第二醫院麻醉科（沈華春）

*通信作者代表IAP。每天分別在8：00﹑14：00和20：00測量膀胱壓，取平均值作為患者當天的IAP。

1.3 監測指標 于無創機械通氣前（T0）﹑無創機械通氣后24h（T1）﹑無創機械通氣后48h（T2）和無創機械通氣后72h（T3）時測量并記錄CSA和IAP值，記錄吸氣壓力（IPAP）和累計無創機械通氣時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。