支撐喉鏡下CO2激光顯微手術與低溫等離子刀治療會厭囊腫的療效比較

鄭怡 董飛林 蘇立眾?

支撐喉鏡下CO2激光顯微手術與低溫等離子刀治療會厭囊腫的療效比較

鄭怡 董飛林 蘇立眾?

目的 觀察支撐喉鏡下CO2激光顯微手術治療會厭囊腫的療效和安全性。方法 選擇66例治療的會厭囊腫患者，按入院先后順序，隨機分為A組36例，B組30例。A組給予支撐喉鏡下CO2激光顯微手術切除，B組采用低溫等離子刀切除，記錄術中、術后的各項臨床指標并進行對比分析。結果 A組的手術時間、術后疼痛時間、黏膜腫脹消退時間短于B組，術后出血率低于B組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術中出血量和術后復發(fā)率組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 支撐喉鏡下CO2激光顯微手術治療會厭囊腫具有手術時間短、損傷小、療效確切及并發(fā)癥少等優(yōu)點。

CO2激光 低溫等離子刀 會厭囊腫 手術時間 療效

會厭囊腫是耳鼻咽喉科常見病之一，通常是由于位于會厭黏膜的粘液腺腺管阻塞導致粘液潴留而形成。小的會厭囊腫可無任何臨床癥狀，較大的囊腫可表現(xiàn)為咽異物感或梗阻感，甚至引起發(fā)聲含糊﹑吞咽或呼吸困難［1-2］。目前會厭囊腫的常見治療方法有傳統(tǒng)鉗切﹑單極電刀電凝﹑射頻﹑低溫等離子﹑超聲刀﹑綜合動力系統(tǒng)等［3-4］，隨著CO2激光在咽喉部手術中的應用普及和其獨特的優(yōu)勢，支撐喉鏡下CO2激光顯微手術切除會厭囊腫成為一種新型且有效的治療方法。本科自2014年9月至2016年11月共治療會厭囊腫66例，針對術中和術后的各項觀察指標，將支撐喉鏡下CO2激光顯微手術與低溫等離子刀治療會厭囊腫進行對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集會厭囊腫66例，其中男36例，女30例；年齡23～84歲，病程0.5～7年。按入院先后順序隨機分為A組（CO2激光治療組）36例（男19例，女17例），B組（低溫等離子刀治療組）30例（男17例，女13例）。囊腫位于會厭舌面42例，會厭谷12例，杓會厭皺襞12例；單發(fā)囊腫30例（觀察組16例，對照組14例），多發(fā)囊腫36例（觀察組17例，對照組19例）；囊腫最小約為0.5cm×0.5cm×0.8cm，最大約為3.0cm×3.5cm×3.0cm。臨床表現(xiàn)為咽部不適，不同程度咽喉異物感﹑呼吸不暢。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 兩組均采用氣管插管全身麻醉，患者仰臥位，支撐喉鏡（德國STORZ）插入喉腔暴露囊腫后固定支撐架。A組采用CO2激光治療儀（意大利DEKA公司生產(chǎn)的SmartXide HS）和顯微鏡系統(tǒng)（目樂 HIR1000/FS3-32）進行手術，B組采用低溫等離子手術系統(tǒng)（美國ArthroCare公司生產(chǎn)的Coblator II）及配套刀頭（EIC7070-01）進行手術。A組將CO2激光系統(tǒng)的稠合器安裝于顯微鏡的物鏡上，調(diào)節(jié)激光參數(shù)為線狀連續(xù)切割模式，功率為4W。用顯微抓鉗抓取囊壁后，操縱激光手柄使CO2激光的光標位于距離囊腫邊緣2mm的位置，踩下腳踏以進行二氧化碳激光切割，切割過程中沿囊腫邊緣作好標記，邊牽拉邊切割，細心操作盡量避免出血的發(fā)生和囊腫的破裂，顯微鏡下沿囊腫根部完整切除。對于較大的會厭囊腫，可以先用喉顯微器械或激光將囊腫切破，吸引器吸除囊液，然后再按上述步驟逐步切除囊腫囊壁。切除后仔細檢查創(chuàng)面，將可疑囊壁切除或氣化，如有創(chuàng)面滲血，將激光光束調(diào)至止血模式，燒灼創(chuàng)面止血。B組用抓鉗抓取囊壁后用低溫等離子刀頭向囊腫邊緣垂直或斜形打孔，囊液外溢后沿囊腫與正常黏膜交界處切除囊壁，對病變基底部進行消融，注意消融時不要傷及會厭軟骨，切割過程中隨時止血，出血多者給予單極電刀電凝止血。兩組術后均予以抗生素預防感染﹑霧化吸入和激素消腫治療3d。6h后可經(jīng)口進冷流質(zhì)飲食，24 h后半流質(zhì)飲食，術后康復新液漱口3次/d。隨訪3～12個月。

1.3 觀察指標 觀察手術時間﹑術中出血量﹑術后疼痛時間﹑術后黏膜腫脹消退時間及術后出血率﹑復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術中情況：A組手術時間較B組時間短，術中出血量則無明顯差異；術后情況：A組術后疼痛時間﹑術后黏膜腫脹消退時間均較B組短，A組術后出血率方面也較B組少。A組術后僅1例多發(fā)囊腫有少許咳血，經(jīng)口含冰塊后自行逐漸恢復，無囊腫復發(fā)病例；B組術后有2例出血，1例經(jīng)止血藥和口含冰塊等保守治療好轉，另1例則返回手術室行創(chuàng)面電凝止血。兩組患者術后隨訪均無復發(fā)病例。兩組患者術中﹑術后情況比較見表1。

表1 兩組患者術中、術后情況比較

表1 兩組患者術中、術后情況比較

注：與B組比較，*P＜0.05

術后復發(fā)率［n（%）］A組365.8±3.2*0.4±0.61.3±0.8*1.9±0.9*1（2.8）*0（0.0）B組308.3±4.20.4±0.92.1±1.12.6±1.42（6.6）0（0.0）組別n手術時間（min）術中出血量（ml）術后疼痛時間（d）術后黏膜腫脹消退時間（d）術后出血率［n（%）］

3 討論

會厭囊腫是耳鼻咽喉科常見病，是由于局部粘液腺腺管受阻而致粘液潴留所形成，可單發(fā)或多發(fā)，出現(xiàn)咽部異物感﹑梗阻感﹑吞咽困難﹑說話含糊不清﹑呼吸不暢等。

常規(guī)單純鉗切手術，不但囊腫易殘留復發(fā)，且會厭損傷相對較重，易引起會厭腫脹﹑疼痛。電凝止血造成局部組織損傷大，術后患者咽痛癥狀較重，部分患者出現(xiàn)會厭軟骨的損傷甚至出現(xiàn)部分軟骨缺失。低溫等離子消融術是近年來應用較多的一種微創(chuàng)技術，是將生理鹽水作為遞質(zhì)，在刀頭和組織之間的電解質(zhì)液形成等離子薄膜，在此薄膜上的等離子獲得的動能將軟組織的分子鍵打斷，在40℃～70℃的低溫場，導致靶組織中的細胞的分子鍵也被打開，分解為碳水化合物和氯化物，造成組織凝固性壞死，形成瘢痕組織達到切割目的，同時保護了黏膜層的感覺﹑神經(jīng)分泌功能從而使患者術后咽痛及咽干癥狀減輕。但器械操作空間較小，遮擋手術視野，難以實現(xiàn)精細操作。本資料中B組有2例患者手術過程中因囊腫基底較廣，器械遮擋手術視野，導致術中出血較多，后采用腎上腺素棉球壓迫止血后使用高頻電刀電凝止血。1例患者術后第1天因劇烈咳嗽導致出血較多，返回手術室行創(chuàng)面電凝止血。術中視野不清需反復調(diào)試囊腫的暴露位置，因此，不僅延長了手術時間，還易引起患者術后疼痛﹑咽喉不適﹑舌體麻木等。射頻刀頭不夠精細，切割過程中易損傷周圍正常組織，是導致術后黏膜腫脹時間較長的原因之一。

CO2激光是治療喉部腫瘤最常用的激光，在早期喉癌的治療中已有相當穩(wěn)定的療效和顯著的優(yōu)勢［5］。本資料中，A組患者在手術時間﹑術后疼痛減輕﹑黏膜腫脹恢復﹑及術后出血率方面有明顯優(yōu)勢，可以體現(xiàn)出支撐喉顯微鏡下CO2激光治療會厭囊腫具有如下優(yōu)點：（1）顯微鏡下視野清楚，可以清楚分辨周圍組織結構和會厭囊腫的邊界，手術時間明顯縮短，有利于精準﹑徹底切除囊壁。（2）C02激光切割功能好﹑精確，并且切割深度較淺，對周圍正常組織損傷小，切割的同時即能起到止血作用，術后疼痛反應輕，出血少，創(chuàng)面恢復快，患者可以盡早進食。（3）激光光束調(diào)散后可有較好的止血作用，可有效防止術后創(chuàng)面出血。（4）利用CO2激光手術，可以避免手術器械遮擋手術視野，可以做到精細﹑快速操作，縮短手術時間。

盡管CO2激光顯微手術是一項微創(chuàng)技術，但在激光手術過程中仍應注意相關并發(fā)癥的危險。術中應注意保護麻醉氣管插管，作者的方法是用潮濕紗條覆蓋氣囊和插管管壁周圍，同時與麻醉醫(yī)師溝通盡量使氧濃度維持在30%～40%，防止激光爆燃導致氣道燒傷。在激光手術過程中，作者有如下經(jīng)驗可供參考：選擇合適的激光能量，如為連續(xù)輸出模式的激光則以功率為參數(shù)，需注意不同品牌不同型號有一定的區(qū)別；正確掌握激光的焦距，良好的焦距不僅可以保證手術視野的清晰度，還有利于避免對周圍組織造成損傷；放置兩路吸引器裝置，一路用作吸除切割過程中產(chǎn)生的煙霧，一路用作吸除液性的分泌物或血液。

總之，CO2激光手術視野清晰，在顯微鏡下可以做到精準切割﹑止血，與低溫等離子相比，明顯減少手術時間，在術后疼痛減輕﹑出血率﹑黏膜腫脹恢復方面均有明顯的優(yōu)勢，是治療會厭囊腫的一種安全有效的治療方法。

［1］ Pagella F,Pusateri A,Matti E,et al．Transoral power-assisted marsupialization of vallecular cysts under local anesthesia．Laryngosc ope,2013,123(3):699-701．

［2］ Aitken MR,Parente EJ．Epiglottic abnormalities in mature nonracehorses:23 cases(1990-2009)．Am Vet Med Assoc,2011, 238(12): 1634-1638．

［3］ Yoon TM,Choi JO,Lim SC,et al．The incidence of epiglottic cysts in a cohort of adults with acute epiglottitis．Clin Otolaryngol, 2010, 35(1):18-24．

［4］ 于志良,王衛(wèi)衛(wèi),王明華．耳鼻喉綜合動力系統(tǒng)切除會厭囊腫23例．山東大學耳鼻喉眼學報,2008,22(3):278-279．

［5］ 周梁,吳海濤,黃維庭,等．CO2激光在聲門型喉癌外科治療中的應用．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,43(10):742-745．

Objective To compare the therapeutic effect of endoscopic direct laryngoscope CO2laser surgery on epiglottic cyst with that of lowtemperature plasma. Methods 66 cases with epiglottic cyst treated were included in this study in our hospital. They were randomly divided into two groups：A group（36 cases），treated by endoscopic direct laryngoscope CO2laser surgery，B group（30 cases），treated by low-temperature plasma. The operation related indexes and postoperative complications were recorded and compared. Results By the end of following up period，the surgical procedure with CO2laser surgery showed more advantages in the operation time，amount of postoperative bleeding，wound healing time，postoperative pain. Intraoperative bleeding was no significant difference between the two surgical procedures. All patients with clinical follow-up revealed no locoregional cyst recurrence. Conclusion Endoscopic direct laryngoscope CO2laser surgery is a safe and effective method for treatment of epiglottic cysts.

CO2laser Low-temperature plasma Epiglottic cyst Operation time Therapeutic effect

310014 浙江省人民醫(yī)院（杭州醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院）耳鼻咽喉科

*通信作者