GDM胰島素不同孕周治療對血糖水平妊娠結局 新生兒狀況的影響分析

趙荷蘭 安利紅 張霞暉

GDM胰島素不同孕周治療對血糖水平妊娠結局 新生兒狀況的影響分析

趙荷蘭 安利紅 張霞暉

目的 研究不同孕周治療妊娠期糖尿病（GDM）對血糖水平、妊娠結局和新生兒狀況的影響。方法 選取2013年5月至2016年3月就診的共169例GDM患者作為觀察對象，將所有患者按孕周不同分為對照組（n=77例）和觀察組（n=92例），其中對照組患者孕周≥30周，觀察組患者孕周＜30周。對兩組患者均進行飲食控制和胰島素注射治療，觀察兩組患者治療前及分娩時的FPG和2hPG，記錄不良反應發生情況，觀察妊娠結局和新生兒情況。結果 治療前兩組患者的FPG、2hPG水平比較，無顯著性差異（P＞0.05），分娩時兩組患者的FPG、2hPG水平比較有顯著性差異（P＜0.05），且兩組患者分娩時FPG、2hPG水平均明顯低于各自治療前（t=6.037，5.677，P＜0.05）。兩組患者剖宮產率、羊水過多發生率比較無顯著性差異（P＞0.05），觀察組患者妊娠期高血壓、早產發生率明顯低于對照組，且差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者巨大兒發生率比較無顯著性差異（P＞0.05）。觀察組患者的新生兒Apgar評分顯著高于對照組，且差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組患者的新生兒低血糖、低體質量兒、新生兒窒息發生率與對照組比較有顯著性差異（P＜0.05）。兩組患者用藥期間均未見明顯不良反應。結論 GDM胰島素治療在孕30周前，同時配合控制飲食，可使妊娠期血糖水平得到有效控制，使妊娠結局得到明顯改善，安全性好。

胰島素治療 不同孕周 妊娠期糖尿病 療效

隨著生活環境的變化，人們的身體健康受生活環境的影響越來越大，如妊娠期等特殊時期疾病發生率升高。隨著飲食習慣的改變和生活習慣的改變，妊娠期糖尿病發病率日益增高［1］。妊娠期間的糖尿病分為兩種：較多的一種稱為妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM），是指妊娠后首次發生糖尿病，即妊娠期前有潛在糖耐量減退或糖代謝正常，妊娠期才確診或出現的糖尿病；相對較少的一種是妊娠合并糖尿病，是指妊娠前已確診患糖尿病［2］。GDM作為糖尿病的一種特殊類型，GDM是不同程度的糖尿病及糖耐量異常在妊娠期間發生的血糖不同程度的升高，使妊娠結局受到嚴重影響。因此，降低母嬰相關并發癥的關鍵是有效地控制血糖水平［3］。GDM的治療中胰島素應用可使患者的血糖水平得到有效控制。本研究對不同孕周的GDM患者進行胰島素治療，觀察其對血糖水平﹑妊娠結局和新生兒狀況的影響，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年5月至2016年3月于本院就診的共169例GDM患者作為觀察對象，所有患者均符合《婦產科學》（第7版）中GDM診斷標準［4］。將所有患者按孕周不同分為對照組（n=77例）和觀察組（n=92例），其中對照組患者孕周≥30周，觀察組患者孕周＜30周。兩組患者身高﹑體重﹑年齡﹑孕次﹑產次和分娩時孕周等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表1 兩組患者一般資料比較

一般資料觀察組（n=92）對照組（n=77）χ2值P值身高（cm）156.3±9.4154.9±7.80.673＞0.05體重（kg）57.9±8.158.4±7.30.538＞0.05年齡（年）27.5±3.328.3±2.90.561＞0.05產次（次）1.5±0.51.4±0.20.739＞0.05孕次（次）2.2±0.22.0±0.30.570＞0.05分娩時孕周（周）38.4±1.238.2±1.30.533＞0.05

1.2 納入標準 （1）均符合《婦產科學》（第7版）中GDM診斷標準。（2）飲食單純控制不理想的GDM者，需加用胰島素治療。（3）無免疫系統﹑造血系統等疾病。（4）無嚴重腎﹑肝和心功能不全。

1.3 GDM胰島素治療指征［5］（1）采用醫學營養治療后患者體重減輕，但仍未達任何一項的正常指標。（2）采用醫學營養治療后出現酮癥，餐后2h血糖≥6.7mmol/L，或餐前血糖≥5.3mmol/L，熱量攝入增加后又超過妊娠期標準血糖者。

1.4 治療方法 （1）對照組：給予常規飲食控制，具體包括：蛋白質20%，脂肪25%，碳水化合物55%。控制熱量在30～35kJ/（kg·d）。孕周≥30周時于三餐前給予短效胰島素，睡前給予中長效胰島素，以4～6單位按4：2：3：1比例注射，同時，為防止發生低血糖等并發癥，隨時監測患者的血糖情況。血糖控制標準：血糖控制在餐前：3.5～5.3mmol/L，餐后：4.4～6.7mmol/L，夜間：4.4～6.7mmol/L。（2）觀察組：給予常規飲食控制，具體方法同上。于孕周＜30周時給予生物合成人胰島素注射液，具體方法同上。

1.5 觀察指標 觀察兩組患者治療前及分娩時的FPG和2hPG，記錄不良反應發生情況，觀察妊娠結局和新生兒情況。

1.6 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件包。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前及分娩時血糖水平比較 見表2。

表2 兩組患者治療前及分娩時血糖水平比較

表2 兩組患者治療前及分娩時血糖水平比較

血糖水平觀察組（n=92）對照組（n=77）t值P值FPG（mmol/L） 治療前7.24±1.287.21±1.260.568＞0.05分娩時5.34±1.365.79±1.256.633＜0.05 2hPG（mmol/L） 治療前11.04±2.0410.97±1.870.527＞0.05分娩時6.78±1.047.24±1.185.899＜0.05

2.2 兩組患者妊娠結局比較 見表3。

表3 兩組患者妊娠結局血糖水平比較［n（%）］

2.3 兩組患者新生兒情況比較 見表4。

表4 兩組患者新生兒情況血糖水平比較［n（%）］

2.4 用藥安全性 兩組患者在用藥期間未出現明顯不良反應。

3 討論

作為妊娠期特有的疾病之一，GDM嚴重威脅母嬰健康，發病率有逐年上升的趨勢，在我國發病率為1%～5%。GDM的發病與懷孕年齡﹑肥胖史﹑多次孕產史﹑人類白細胞抗原﹑家族史﹑胰島素抵抗﹑胰島B細胞功能障礙等多種因素有相關性［6］。孕婦血漿空腹血糖約降低10%，隨著妊娠進展葡萄糖水平降低，其主要是因為母體對葡萄糖的利用因孕激素和雌激素而增加；孕期的腎小管對糖的再吸收率不能相應增加，而腎小球濾過率和腎血漿流量均增加，增加部分孕婦的排糖量；胎兒從母體獲取葡萄糖增加［7］。因此，孕婦于空腹時葡萄糖的清除能力強于非孕期。孕婦空腹血糖較非孕婦低，孕婦體內抗胰島素樣物質較妊娠中﹑晚期增加，孕婦的胰島素敏感性由于胎盤胰島素酶﹑皮質醇﹑黃體酮﹑雌激素及胎盤生乳素隨著孕周的增加而下降［8］。胰島素需求量為維持正常糖代謝水平，而相應增加。對于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期生理變化不能代償而導致血糖升高，使GDM出現或加重原有糖尿病。

孕婦血糖水平由于發生GDM而持續增高，增高的血糖水平經胎盤進入胎兒體內，胎兒的胰島B細胞受刺激后引起增生和肥大，使胎兒胰島素分泌增加而形成高胰島素血癥，胎兒肝臟內脂肪﹑蛋白質和糖原的合成加快后，引起胎兒髓外造血功能亢進﹑生長過快或宮內缺氧等不良情況［9］。GDM孕婦的機體免疫力下降，易出現新生兒窒息﹑巨大兒﹑妊娠期高血壓疾病等，導致孕婦在妊娠期間感染的可能性增大。總之，對于母嬰，GDM的危害較大，易導致畸形胎兒和流產的發生，而孕婦的血糖水平控制良好，不良情況的發生率有所降低，妊娠結局會得到明顯改善，因此，積極干預對GDM患者十分重要［10］。

妊娠期糖尿病的診斷一旦確定后，需及時干預治療，飲食控制避免產生饑餓性酮體和高血糖，保證胎兒和孕婦營養和熱能充足供應。如血糖水平在飲食控制后仍不滿意（2hPG＞6.7mmol/L），應給予藥物治療。研究表明，使用胰島素不會通過胎盤進入胎兒體內，不直接影響胎兒［11］。目前，短中效胰島素是GDM治療的首選藥物，但最佳給藥時間和給藥劑量無確切標準。胰島素具有調節人體脂肪代謝的功能，其是碳水化合物又是蛋白質。低血糖的發生率在胰島素注射治療時明顯降低，可提高患者生活質量，減少并發癥的發生，多次注射可減少血糖波動的發生，尤其針對夜間低血糖，同時在GDM治療期間內，為避免中間代謝過程因胰島素不足受阻，胰島素需進行多次皮下注射。

本資料結果顯示，兩組患者的FPG﹑2hPG水平在治療前比較，無顯著性差異（P＞0.05），兩組患者的FPG﹑2hPG水平在分娩時比較有顯著性差異（P＜0.05），且兩組患者分娩時FPG﹑2hPG水平均明顯低于各自治療前（P＜0.05）。說明胰島素在孕30周前進行注射治療，可使血糖水平得到有效控制，這與以往研究結果類似［12］。

以往有研究結果顯示，妊娠期胎盤中分泌的多種拮抗胰島素與GDM的發病機制有關，而妊娠期血糖水平增高與胰島素抵抗關系密切，可使原有糖尿病加重或引起GDM的發生［13］。胎兒受孕婦體內高血糖的影響，導致胎兒合成脂肪和蛋白質速度增加，出現巨大兒；同時由于胰島素水平在GDM患者體內分泌量增加，導致妊娠期并發癥（如早產﹑羊水過多﹑妊娠期高血壓）的發生。由于個體血糖水平差異較大，GDM胰島素治療過程中治療方案的個性化十分重要，治療期間應同時注意減少并發癥的發生，需密切監測血糖水平。

本資料結果顯示，觀察組患者的新生兒Apgar評分顯著高于對照組，且差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組患者的新生兒低血糖﹑低體質量兒﹑新生兒窒息發生率與對照組比較有顯著性差異（P＜0.05），說明胰島素注射治療在孕30周以前可使妊娠結局達到明顯改善。兩組患者巨大兒﹑剖宮產率及羊水過多發生率比較未見明顯差異（P＞0.05），可能與血糖的早期控制可恢復胎兒胰島B細胞調節功能有關，各類物質的代謝得到有效平衡，胎兒的胰島素分泌得到有效改善，各種不良妊娠結局的發生率降低，需擴大樣本量進行進一步研究。兩組患者用藥期間未見明顯不良反應發生，說明孕期使用胰島素注射治療是安全的。

綜上所述，GDM胰島素治療在孕30周前，同時配合控制飲食，可使妊娠期血糖水平得到有效控制，使妊娠結局得到明顯改善，安全性好。

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Objective To observe the plasma glucose，pregnancy outcome and neonatal conditions of insulin in the treatment of gestational diabetes in different gestational age. Methods 169 gestational diabetes patients were selected as object and divided into two groups，control group（n=77 cases）and research group（n=92 cases）by different gestational age . The patients' gestational age of control group were more than 30 weeks，while the patients' gestational age of research group were less than 30 weeks，all of them were taken diet control and insulin injection，the FPG and 2hPG were compared when fi rst diagnosed and delivery，pregnancy outcomes and neonatal conditions of two groups were observed. Results When fi rst diagnosed，there were no signifi cant differences in FPG and 2hPG levels in two groups（P＞0.05）. When delivery，FPG and 2hPG levels in two groups were signifi cantly lower than fi rst diagnosed，and research group was lower than control group，the differences were statistically signifi cant（P＜0.05）. The incidence of neonatal hypoglycemia，low-weight children，neonatal asphyxia，gestational hypertension and premature delivery in research group were signifi cantly lower than control group，Apgar score was signifi cantly higher than control group，and differences were statistically signifi cant（P＜0.05），and there were no signifi cant differences in the incidence of fetal macrosomia，multi-cesarean and polyhydramnios in two groups（P＞0.05）. There were no obvious adverse reactions during treatment .Conclusion Based on diet control，insulin in the treatment of gestational diabetes before pregnant 30 weeks can effectively control blood glucose level，improve pregnancy outcomes and have good safety .

Insulin Different gestational age Gestational diabetes Effi cacy

317500 浙江省溫嶺市第一人民醫院婦產科