肺部超聲B線數目與血管外肺水及ARDS嚴重程度的相關性分析

陳衛挺 陶福正 陳仁輝? 陳英姿

肺部超聲B線數目與血管外肺水及ARDS嚴重程度的相關性分析

陳衛挺 陶福正 陳仁輝? 陳英姿

目的 評估急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的B線評分與脈波指示連續心排血法（PiCCO）所測血管外肺水（EVLW）及氧合指數的相關性，探討肺部超聲（LUS）對肺水的監測價值，從而為監測ARDS患者EVLW提供動態有效的方法。方法 在ARDS患者治療過程中應用LUS動態監測B線數目，同時應用PiCCO監測血管外肺水指數（EVLWI），對比B線數目和EVLWI進行Pearson相關行分析。結果 共納入19例患者，采集171組數據，B線數目與EVLWI呈正相關（r=0.849，P＜0.001）。B線數目與PaO2/FiO2呈高度負相關（r=-0.757，P＜0.001）。以PiCCO計算所得EVLWI≥10ml/kg為陽性，對LUS檢測方法繪制ROC曲線，LUS檢測的曲線下面積是0.957，敏感度82%，特異度95.3%。結論 LUS B線數目與EWLWI呈高度正相關、與PaO2/FiO2呈負相關，且隨著ARDS的加重，B線數目增多。在診斷急性肺水腫中，LUS具有較高的敏感度和特異度。

肺部超聲 B線 肺水

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種急性﹑彌漫性的炎癥性肺損傷，為常見的呼吸危重癥之一。ARDS與血管外肺水（EVLW ）的增長密切相關，EVLW指液體積聚在肺間質﹑細胞內液﹑肺泡內液等肺血管外組織。EVLW可作為ARDS患者28d病死率的獨立危險因素［1］。而且，較多證據證 明在肺水腫患者中EVLW指導治療能降低病死率［2］，因 此如何精確的計算EVLW對于臨床醫生處理ARDS患者具有重要價值［3］。目前臨床上常用熱稀釋法測定EVLW，但為侵入性有創方法。因此需尋找一種操作簡便﹑無創﹑可重復性強，患者及醫生容易接受的方法 。此次研究的目的是為了評估ARDS患者的B線數目與脈波指示連續心排血法（PiCCO）檢測儀所測血管外肺水指數（EVLWI）及氧合指數的相關性，探討LUS對肺水的監測價值，從而為監測ARDS患者EVLWI提供動態有效的方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2014年6月至2016年12月收住本院ICU的19例ARDS患者，其中男12例，女7例；年齡50～80歲，平均年齡65歲。APACHE Ⅱ評分（21.4±7.1）分；機械通氣時間7～12.5d，平均8d。本研究符合醫學倫理學標準，且經過醫院倫理委員會批準，家屬知情并簽署診療知情同意。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）符合柏林指南ARDS的診斷標準。（2）機械通氣患者。排除標準：（1）年齡＜18歲。（2）大量胸腔積液患者。（3）嚴重心臟瓣膜病變。（4）氣胸患者。（5）肺纖維化患者。（6）拒絕簽署知情同意的患者。（7）心臟或肺部外科術后；（8）因各種原因無法獲得滿意的聲像圖者。ARDS診斷柏林標準［4］：（1）呼吸癥狀必須在已知的臨床損害1周內出現，或者患者在1周內出現新的癥狀。（2）X線或CT掃描示雙飛致密影，并且胸腔積液﹑肺葉/肺塌陷或結節不能完全解釋。（3）患者的呼吸衰竭無法用心力衰竭或體液超負荷完全解釋。（4）必須存在中至重度的氧合下降，定義為活動氧合指數（PaO2/FiO2）。低氧的程度決定了ARDS的嚴重

程度：輕度：PaO2/FiO2=201～300mmhg，且呼氣末正壓（PEEP）或持續氣道正壓（CPAP）≤5cmH2O；中度：PaO2/FiO2=101～200mmHg，且PEEP≥5cmH2O；重度：PaO2/FiO2≤100mmH2O，且PEEP＞5cmH2O。

1.3 方法 （1）PiCCO監測：患者納入后置入PiCCO導管，監測心排指數（CI）﹑EVLWI﹑全心舒張末期血容量指數（GEDVI）﹑肺血管通透性指數（PVPI）﹑外周血管阻力指數（SVRI）﹑中心靜脈壓（CVP）等參數，監測時機：入選當時（0時）﹑6h﹑12h﹑24h進行監測并記錄，連續監測3d。（2）超聲檢查：上述PiCCO監測的同時進行床旁肺部超聲檢查，同一檢查者對患者的PiCCO計算結果不知情，選擇B型超聲診斷儀（LOGIQ a100）扇陣低頻探頭（頻率3MHz），探頭垂直肋間隙，分別于右側第2～5肋間隙及左側2-4肋間隙胸骨旁﹑鎖骨中線﹑腋前線﹑腋中線計算B線數目，然后計算總和及各區域總和，見表1。（3）血氣分析：PiCCO監測同時抽取動脈血行血氣分析，測定氧和指數（PaO2/FiO2）﹑乳酸﹑PH等指標。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件。計數資料以n或%表示，計量資料服從正態分布者以表示，不服從正態分布者采用中位數表示。B線與PiCCO﹑B線與氧合指數數據采用Pearson相關性分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入研究患者的基本情況 本研究共納入19例ARDS患者，其中男12例，女7例；平均年齡（54.5±22.1）歲；平均APACHE Ⅱ評分（21.0±8.9）分；平均氧合指數（183.9±59.6）；平均機械通氣時間8d，平均EVLWI（9.5±12.2）；超聲B線數目13.5～18.5條。2.2 B線與EVLWI的相關性 19例患者同時接受LUS及PiCCO監測，共采集1 71組數據。LUS B線數目與EVLWI呈高度正相關（r=0.849，P＜0.001）。而B線數目與PVPI﹑GEDVI﹑ITBVI﹑CVP均無明顯相關性（P＞0.05）。

2.3 B線與氧合灌注指標的相關性 B線數目與PaO2/ FiO2呈高度負相關（r=-0.757，P＜0.001）；其他指標如乳酸﹑PH與B線數目無相關性（P＞0.05）。

2.4 LUS B線數目的ROC分析 以PiCCO計算所得EVLWI≥10ml/kg為陽性，對LUS檢測方法繪制R OC曲線。LUS檢測的曲線下面積是0.957， 標準誤是0.014，可信區間是0.029～0.985，敏感度82%，特異度95.3%。

2.5 LUS B線數目與ARDS嚴重程度的關系 根據柏林指南定義將ARDS嚴重程度分為輕度﹑中度及重度三組。ARDS的嚴重程度變化與B線數目差異有統計學意義（P＜0.001）。隨著ARDS的加重，B線數目增多（P＜0.001）。LU S B線數目在ARDS嚴重程度中分布見圖1。

圖1 LU S B線數目在ARDS嚴重程度

3 討論

在ARDS患者中肺水的增多是最重要的病理生理特征。肺水腫的嚴重程度與ARDS患者的預后緊密相關。臨床上有較多定性監測的方法來評估EVLW［5］。床邊X線片是最簡單的方法但是難以實時監測EVLW的變化。CT是評估EVLW的金標準，可清楚觀察胸腔積液﹑肺間質綜合征及肺實變在影像學上的變化，明確ARDS的診斷。然而，患者行CT檢查時需轉運至CT室，對于血流動力學不穩定的患者尤其危險甚至危及生命［6-7］。近幾年，PiCCO技術已經在臨床上普遍使用［8］。Kuzkov等［9］發現EVLW和急性肺損傷嚴重指數呈線性相關，此相關性可以有效幫助臨床醫生判斷患者的預后。PiCCO技術可以提供EVLW的定量數據，同時EVLWI已被廣泛使用作為評估肺水腫嚴重性的方法。然而，由于PiCCO技術比較昂貴，而且是侵入性操作，患者易并發導管相關性感染，因此限制了臨床的廣泛應用。

在ARDS患者中肺水的增多是最重要的病理生理特征。法國學者研究發現胸部彗星尾偽像與肺臟小葉間隔增厚的關系，使間質性肺水腫能夠被超聲檢查發現。彌漫性“彗尾征”是急性肺水腫早期的聲像圖特點之一，正常胸膜下的小葉間隔厚度小于超聲分辨力，正常情況下多不能顯示。當肺間質及肺泡內液體量增加﹑小葉間隔增厚﹑肺組織中氣體和水的比例發生變化時，氣﹑液體間的聲阻抗增大，超聲在氣體和水的界面上產生強烈混響，聲束在反射體內來回往返，形成多次反射，表現為彌漫性“彗尾癥”［10］。超聲在診斷ALI/ARDS的價值研究中證實，對于 ALI/ARDS的肺部改變，超聲檢查顯示出獨到的優勢，可從不同部位探查﹑顯示不同層面肺組織的變化；根據病變累及的層面或區域，超聲可進一步判斷肺損傷的程度及預后［11］。

PiCCO技術測定EVLWI能直接反映肺水腫的嚴重程度，與危重癥患者預后密切相關［12］。本次研究顯示B線數目與EWLWI呈高度正相關（r=0.849，P＜0.001），而EVLWI可作為肺水腫的定量指標，因此，LUS可作為ARDS的有效監測手段。本次研究中B線數目與PaO2/FiO2呈負相關（r=-0.757，P＜0.001），與ITBVI﹑GEDVI﹑CVP等靜態容量指標以及乳酸等灌注指標無明顯相關性，提示B線數目與靜態容量指標無相關性，與王敏佳等所作研究結論相符［13］。本次研究結果顯示，以PiCCO所測EVLWI＞10作為肺水腫金標準，LUS診斷肺水腫具有較高的敏感度和特異度，分別為82.0%﹑95.3%。根據柏林指南定義，ARDS的嚴重程度分類取決于PaO2/FiO2及PEEP的變化。有文獻報道ARDS輕﹑中﹑重度的平均病死率為27%﹑32%﹑45%，因此如何多方面評估ARDS的嚴重程度非常重要。本次研究結果顯示，隨著ARDS的加重，B線數目增多。因此，臨床上可以根據B線數目的變化來判斷ARDS的嚴重程度。

本研究創新點為證明了LUS診斷急性肺水腫具有高敏感度和特異度。其次，證明了LUS B線數目與ARDS具有相關性，可以作為預測ARDS嚴重程度的重要指標。從而為ARDS嚴重程度分類提供新的方法。本次研究為單中心實驗﹑樣本量少，數據多為重復測量數據，因此準確性受影響。未來研究需進一步擴大樣本量進行深入研究。

總之，B線數目與EWLWI呈高度正相關﹑與PaO2/FiO2呈負相關，且隨著ARDS的加重，B線數目增多。在診斷急性肺水腫中，LUS具有較高的敏感度和特異度。LUS被稱為“看得見的聽診器”，改變了“肺部是超聲盲區”的觀點，LUS將成為ICU中的廣泛前景及創新點。

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Objective To evaluate the correlation between B score and EVLW and oxygenation index in patients with ARDS，and to explore the value of lung ultrasound in monitoring the lung water，so as to provide a dynamic and effective method for monitoring PiCCO patients with EVLW. Methods The application of the number of lung ultrasound dynamic monitoring of B line in ARDS patients during the treatment，comparison of the application of pulse indicator continuous cardiac blood monitoring EVLWI，Pearson correlation analysis for the number of B lines and EVLWI. Results A total of 19 patients were enrolled，and the data of the 171 groups were collected. The number of B line was positively correlated with EVLWI（r=0.849，P＜0.001）. The number of B lines was negatively correlated with PaO2/FiO2（r=-0.757，P＜0.001）. The PiCCO calculated EVLWI=10ml / kg were positive on LUS detection method of ROC curve，the 0.957 was the area under the curve of LUS detection，the sensitivity was 82%，specifi city was 95.3%. Conclusions The number of B lin e is positively correlated with the height of EVLWI，and the measurement of B line in the early stage of LUS can better diagnose lung water. Therefore，LUS is an important method to monitor ARDS，which is non-invasive，economical，simple，rapid，repeatable and non radioactive.

Lung ultrasound B line Fluid resuscitation

317523 浙江省臺州市中西醫結合醫院重癥醫學科*通信作者