無創通氣在早產兒呼吸窘迫綜合征治療中的應用進展

王洪娟+劉傳軍+楊震英

【摘要】 呼吸支持技術應用于臨床已有70多年的歷史， 特別是近幾年來早產兒的出生率呈上升趨勢， 無創通氣（NIV）越來越多的應用于臨床， 在新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）的應用中發揮巨大的作用。該文復習了近年來相關文獻， 綜述如下。

【關鍵詞】 呼吸窘迫綜合征；無創通氣；早產兒

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.24.115

NRDS是新生兒期常見的肺部疾病， 以生后即刻出現進行性加重的呼吸困難、皮膚發紺從而導致呼吸系統衰竭為主要臨床表現， 多在數小時內發病， 早產兒發病率高。早產兒呼吸窘迫綜合征（RDS）治療困難， 病死率高。當前早產兒RDS仍以呼吸支持治療為首要治療措施之一。隨著對NRDS病理生理的研究不斷深入以及呼吸支持模式的不斷進步， 無創通氣在早產兒RDS治療中居主要地位， 應用比例進一步升高。本文做一綜述如下。

1 無創通氣的模式

無創通氣主要包括經鼻持續呼吸道正壓通氣（NCPAP）、雙水平氣道正壓通氣（DuoPAP）、經鼻間歇正壓通氣（NIPPV）、高流量鼻導管吸氧（HFNC）及近幾年來新型的經鼻同步間歇正壓通氣（SNIPPV）、經鼻同步間歇指令通氣（NSIMV）、經鼻高頻通氣（NHFV）、神經調節輔助通氣（NAVA）。

1. 1 NCPAP NCPAP是經過鼻塞連接呼吸機而實行輔助通氣和氧療的一種方式， 該治療過程中患兒行自主呼吸， 吸氣時可得到持續均勻一致的氣流， 呼氣時提供設定的正壓使呼氣末時氣道壓力仍保持正壓， 是新生兒時期最常用的無創呼吸支持模式。

參數調節：呼氣末正壓（PEEP）5～7 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa，上限為9 cm H2O）；維持血氧飽和度（SpO2）在90%～95%。

戴加哲等[1]的研究認為， NRDS患兒盡早給予NCPAP治療可以使住院時間相對縮短， 利于患兒預后。Ammari等[2]認為， 大部分極早早產兒出生后應使用NCPAP治療， 半數的超低出生體重兒盡早給予NCPAP后， 即使未補充肺表面活性物質（PS）， 也獲得治療成功。

1. 2 DuoPAP DuoPAP是一種新型的無創通氣模式， 瑞士菲萍公司在20世紀90年代初領先應用， 操作方便， 可在患者整個機械通氣過程中運用， 既能提供足夠的壓力促進肺泡擴張， 同時患者的自主呼吸不受機器的干擾。在DuoPAP下， 呼吸機將按設定的節律， 在高壓和低壓2種不同的壓力之間轉換。

參數調節：高壓力水平（Phigh）8～10 cm H2O， 低壓力水平（Plow）3～5 cm H2O， 吸氣時間（Ti）0.3～0.5 s， 呼吸（R）20～40次/min， 吸入氧濃度（FiO2） 0.21～0.40。根據臨床表現、SpO2、血氣調節參數。

孔令凱等[3]認為， 使用DuoPAP可大大減少早產兒RDS機械通氣的應用， 但未減少支氣管肺發育不良（BPD）的發生率。高翔羽等[4]的研究發現， DuoPAP在升高氧合、減少CO2潴留方面較NCPAP作用顯著， 但無法降低有創通氣比例。

1. 3 NIPPV NIPPV類似于在NCPAP的水平上加上了間斷正壓的模式， 具體機理不詳， NIPPV額外附加的壓力可升高潮氣量。

參數調節：吸氣壓力峰值（PIP）15～20 cm H2O， PEEP 4～6 cm H2O，Ti 0.35～0.45 s， R 30～50次/min。

Ramanathan[5]認為， NIPPV在NCPAP的水平上加上了間斷正壓的模式， 其提供的呼吸支持更強。Bhandari等[6]的研究認為， NIPPV應用于超未成熟兒中， 可減輕BPD發生率， 減少神經發育損傷， 可降低病死率。

1. 4 HFNC HFNC是一種新型鼻導管輔助通氣技術， 它經過鼻導管（細小的錐形導管， 常常短于1 cm）將醫用高流量（2～8 L/min）混合氣體輸送給患兒， 此混合氣體需加熱到接近人體溫度、100%濕化， 從而達到改善通氣的作用。近幾年來此種模式逐漸被推崇， 應用于新生兒疾病治療中。

參數調節：氣體流量（Flow）2～8 L/min。

Kugelman等[7]認為， HFNC和NIPPV用于早產兒RDS起始治療在避免有創通氣方面一樣有效。也有研究認為， HFNC與NCPAP的療效相同， 但HFNC使鼻外傷的發生率降低， 優勢更突出。HFNC作為一種新的無創通氣模式， 遠期效果仍需進一步研究。

1. 5 新型的無創通氣模式

1. 5. 1 SNIPPV 相當于在NCPAP的基礎上， 增加咽部的壓力， 其平均氣道壓比NCPAP更高， 升高了潮氣量。Kiciman等[8]

的文章指出， 新生兒使用SNIPPV可使萎陷的肺泡復張， 使潮氣量升高， 功能殘氣量亦增加。有些文獻報道結果顯示， SNIPPV能顯著減少BPD的發生。

1. 5. 2 NSIMV 是NIPPV的一種特殊形式， 該模式能與患兒呼吸保持同步， 使呼吸做功減少。Chang等[9]研究顯示， NSIMV能夠通過非侵入途徑給早產兒提供穩定的壓力， 既能保持有效通氣， 又能減少并發癥的發生。Greenough 等[10]研究表明NSIMV在新生兒通氣支持上更能夠保持血氣穩定性。

1. 5. 3 NHFV 是一種新型的輔助通氣， 相當于經過鼻導管連接的高頻通氣的無創模式。4個研究中心的回顧性分析顯示， 79例患兒使用NIV-HFV， 其呼吸暫停的發生率減少， 心動過緩等的發生比率下降；且沒有NIV-HFV相關的并發癥發生。當前關于NHFV在早產兒RDS治療中應用的研究仍較少。endprint

1. 5. 4 NAVA 是由類似于配有電極的鼻胃導管的一種設備， 經橫隔發動電活動， 以此提供電沖動， 從而保持呼吸同步的新型通氣模式。此種技術可以保持壓力同步。目前研究主要針對成年人， Beck等[11]發現在低出生體重兒運用NAVA， 可以減少人機對抗。Alander等[12]的研究證實在早產兒中使用NAVA觸發其同步性要優于壓力、流量觸發。新生兒NAVA應用尚處于起步階段， 尤其對于長期預后尚需臨床多中心大樣本前瞻性研究進一步證實。

2 RDS的呼吸支持策略

在早產兒RDS的治療中， 應盡早應用無創通氣聯合肺表面活性物質技術， 此種方式可減少氣管插管有創通氣比例， 改善預后。但最佳的無創通氣模式難以確定， 應結合患兒病情變化， 使患兒疾病的處置個體化。

3 存在的問題

迄今為止， 大多數研究認為， 無創通氣療效顯著無間質性肺氣腫、氣胸等嚴重并發癥。與機械通氣相比， 無創通氣穩定性相對較差， 容易受到氣體外漏的影響。長時間應用無創通氣可能導致鼻損傷和阻塞。患兒體位變換時， 可能造成氧合波動， 影響對呼吸的控制。

4 展望

隨著科學技術的逐步發展以及對呼吸機的進一步了解， 期望通過對發生器、鼻塞連接方式的改進， 能提高無創通氣的效率， 最大程度的減少呼吸機損傷， 成為真正的“無創”模式。

參考文獻

[1] 戴加哲， 秦文偉. 早期經鼻持續氣道正壓通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征的效果及對早產兒肺功能的影響. 中國當代醫藥， 2015（7）：83-85.

[2] Ammari A， Suri M， Milisavljevic V， et al. Variables associated with the early failure of nasal CPAP in very low birth weight infants. Journal of Pediatrics， 2005， 147（3）：341-347.

[3] 孔令凱， 李麗華， 孔祥永， 等. 雙水平正壓通氣和持續呼吸道正壓通氣在早產兒呼吸窘迫綜合征中應用的比較. 中國當代兒科雜志， 2012， 28（12）：1393-1396.

[4] 高翔羽， 楊波， 黑明燕， 等. 三種無創正壓通氣在早產兒呼吸窘迫綜合征初始治療中應用的隨機對照研究. 中華兒科雜志， 2014， 52（1）：34-40.

[5] Ramanathan R. Nasal respiratory support through the nares： its time has come. Journal of Perinatology， 2010， 30（1）：67-72.

[6] Bhandari V， Gavino RG， Nedrelow JH， et al. A randomized controlled trial of synchronized nasal intermittent positive pressure ventilation in RDS. Journal of Perinatology， 2007， 27（11）：697.

[7] Kugelman A， Riskin A， Said W， et al. A randomized pilot study comparing heated humidified high-flow nasal cannulae with NIPPV for RDS. Pediatric Pulmonology， 2015， 50（6）：576.

[8] Kiciman NM， Andréasson B， Bernstein G， et al. Thoracoabdominal motion in newborns during ventilation delivered by endotracheal tube or nasal prongs. Pediatric Pulmonology， 1998， 25（3）：175-181.

[9] Chang HY， Claure N， D'Ugard C， et al. Effects of synchronization during nasal ventilation in clinically stable preterm infants. Pediatric Research， 2011， 69（1）：84-89.

[10] Greenough A， Sharma A. What is new in ventilation strategies for the neonate？ Eur J Pediatr， 2007， 166（10）：991-996.

[11] Beck J， Reilly M， Grasselli G， et al. Patient-ventilator interaction during neurally adjusted ventilatory assist in low birth weight infants. Pediatric Research， 2009， 65（6）：663.

[12] Alander M， Peltoniemi O， Pokka T， et al. Comparison of pressure-， flow-， and NAVA-triggering in pediatric and neonatal ventilatory care. Pediatric Pulmonology， 2012， 47（1）：76.

[收稿日期：2017-07-07]endprint