肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的手術(shù)配合

余小曼+龔鳳球+陳曉芳+羅文姬+陳潔春+黃柳芳+陳柳云+楊云

【摘要】 目的 總結(jié)慢性栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）患者行肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的手術(shù)配合要點。方法 7例慢性栓塞性肺動脈高壓患者為研究對象， 建立體外循環(huán)行肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)， 總結(jié)手術(shù)配合要點。結(jié)果 7例患者行肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)均取得成功， 術(shù)后恢復良好。結(jié)論 提前了解、熟悉手術(shù)操作步驟， 術(shù)中與術(shù)者密切配合， 充分準備， 有效的心肌保護， 是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 肺動脈血栓；內(nèi)膜剝脫術(shù)；手術(shù)配合

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.24.109

肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)是目前認為可以治療慢性栓塞性肺動脈高壓的最有效方法之一[1]。肺動脈栓塞是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。大部分急性肺動脈栓塞患者經(jīng)及時治療后， 可恢復正常肺循環(huán)， 未能得到有效治療或反復發(fā)作的慢性肺動脈栓塞患者則會出現(xiàn)肺動脈高壓， 稱之為慢性栓塞性肺動脈高壓[2， 3]。本院心臟外科在2013年8月～2017年3月， 先后為7例慢性栓塞性肺動脈高壓患者行肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)， 患者恢復良好， 現(xiàn)手術(shù)配合報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院心臟外科2013年8月～2017年3月收治的7例慢性栓塞性肺動脈高壓患者為研究對象， 其中男3例， 女4例， 年齡43～63歲， 中位年齡 50 歲， 病史1～19個月， 患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難來本院就診， 經(jīng)CT等檢查診斷為急性肺動脈栓塞， 合并有Ⅰ型呼吸衰竭。入院內(nèi)科治療， 給予抗凝、溶栓， 患者的癥狀未緩解， 活動耐力嚴重下降， 患者活動后氣促明顯， 吸氧治療， 血氧飽和度均低于正常， 超聲心動圖提示合并有嚴重的肺動脈高壓， 右心室擴大明顯， CT提示肺動脈內(nèi)仍有血栓。患者均確診為繼發(fā)于肺動脈栓塞的慢性栓塞性肺動脈高壓， 內(nèi)科治療效果不理想， 決定進行外科手術(shù)：肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。

1. 2 手術(shù)配合

1. 2. 1 術(shù)前護理 術(shù)前1 d做好術(shù)前訪視， 參加病例討論， 熟悉病情和手術(shù)方法。手術(shù)當天， 患者麻醉前， 做好心理護理， 減輕患者心理負擔， 消除緊張、恐慌心理。

1. 2. 2 器械準備 術(shù)前備好心臟常規(guī)器械包， 檢查各種儀器設備， 保證運行良好， 準備帶吸引裝置、細小而長的剝離器。

1. 2. 3 手術(shù)藥物和血液準備 備常規(guī)的血管活性藥物、止血藥物、術(shù)前配好同型血液。

1. 2. 4 手術(shù)過程和配合 患者平臥位， 心前區(qū)墊一小枕， 氣管內(nèi)插管， 患者的橈動脈、頸內(nèi)靜脈穿刺置管， 監(jiān)測動脈壓和中心靜脈壓， 留置導尿管監(jiān)測尿量。取胸骨正中切口開胸， 打開心包。常規(guī)行主動脈、上下腔靜脈插管， 充分游離左右肺動脈至段級肺動脈。建立體外循環(huán)后降溫， 阻斷主動脈、心臟停跳后， 在升主動脈和上腔靜脈之間的右肺動脈行縱切口， 探查右肺動脈， 準備小刮匙， 首先清除肺動脈內(nèi)的殘留血栓， 使用帶吸引裝置的又長又細的剝離子， 仔細剝離增厚的肺血管內(nèi)膜， 沿各級肺動脈依次剝離至亞肺段的肺動脈內(nèi)膜， 因支氣管動脈回血會影響操作視野， 手術(shù)采用深低溫停循環(huán)， 待溫度降至20℃后停循環(huán)， 停循環(huán)時間<15～ 20 min/次，2次停循環(huán)間隔時間≥15 min[4]， 以避免術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。手術(shù)先行右肺動脈內(nèi)膜剝脫， 再探查左肺動脈， 行左肺動脈內(nèi)膜剝脫， 剝脫范圍和方法同右側(cè)肺動脈， 用5-0血管縫線縫合肺動脈切口， 同時復溫， 恢復血流量。心臟自動復跳， 輔助循環(huán)， 患者生命體征平穩(wěn)后， 停止體外循環(huán)， 拔除各種插管， 魚精蛋白中和肝素， 常規(guī)止血、放引流管， 關(guān)胸， 接閉式水封瓶。術(shù)后患者送回監(jiān)護室。

2 結(jié)果

7例患者的手術(shù)均十分順利， 平均手術(shù)時間480 min；主動脈阻斷時間155 min；停循環(huán)平均3次， 共45 min；術(shù)后返監(jiān)護室均予以呼吸機輔助呼吸， 早期給于降肺動脈高壓治療和預防肺再灌注損傷， 術(shù)后給予強心、利尿、營養(yǎng)心肌、止血抗感染， 常規(guī)予以華法林抗凝治療等處理。術(shù)后復查胸部CT和超聲心動圖， 顯示肺動脈內(nèi)膜平整， 均未見殘留肺動脈血栓， 肺血流通暢， 各級肺動脈顯影良好。出院后隨訪最長2年， 最短2個月， 均未出現(xiàn)明顯胸悶或呼吸困難癥狀， 表示活動耐力較術(shù)前改善， 生活質(zhì)量較術(shù)前明顯改善。

3 討論

3. 1 肺動脈栓塞的復雜性 肺動脈栓塞是一類嚴重的、高致死率的心血管疾病[5]， 手術(shù)較復雜， 手術(shù)操作有一定的難度， 體外循環(huán)中要深低溫停循環(huán)， 尤其要注意腦保護[6]， 術(shù)前在手術(shù)床上放置加溫毯， 以輔助患者體表升溫， 術(shù)前麻醉醫(yī)生常規(guī)為患者放置漂浮導管， 監(jiān)測術(shù)中肺動脈壓。

3. 2 防血栓栓塞的再形成與復發(fā) 術(shù)后應予抗凝治療， 具體方法與急性肺栓塞術(shù)后相同。

3. 3 防止再灌注肺水腫 停止循環(huán)限于20 min內(nèi)， 此時多可完成一側(cè)手術(shù)， 恢復循環(huán)8～10 min使混合靜脈血氧飽和度（SvO2）恢復達90%～93%[7]， 而后再停止循環(huán)行對側(cè)手術(shù)， 避免術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。

3. 4 注意觀察尿量， 保持水電解質(zhì)的平衡 術(shù)中定期做血氣分析， 保持各指標在正常范圍內(nèi)， 由于術(shù)中大量吸引肺內(nèi)回流的血液， 使血液破壞嚴重， 注意觀察尿量及其顏色， 加強利尿[8-10]。必要時血液超濾。

綜上所述， 肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是治療慢性栓塞性肺動脈高壓的最有效方法之一。手術(shù)可以有效降低患者的肺動脈壓力， 改善患者生存和生活質(zhì)量。手術(shù)中外科醫(yī)師的嫻熟技術(shù)， 和手術(shù)室護士術(shù)前對病情充分了解， 術(shù)中集中精神， 配合熟練， 準備充分， 和麻醉醫(yī)生、體外循環(huán)醫(yī)生， 加強溝通配合， 發(fā)揮團隊精神， 正確使用各種藥物， 術(shù)后嚴密監(jiān)護和治療是提高手術(shù)效果的關(guān)鍵。

參考文獻

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[收稿日期：2017-07-11]endprint