被忽視的女性冠心病

王有國

心血管疾病是我國女性位居第一位的死因，但尚未得到足夠的關注。本文對女性冠心病的特點加以概述，以便基層醫生及大眾更好地理解與男性冠心病的差異，有利于診治和預防。

女性冠心病3大特點

發病率低是假象 既往認為除了老年女性，各年齡段女性冠心病的發病率均低于同年齡段男性。其實不然，造成其發病率低于男性的重要原因可能是漏診。女性冠心病患者被漏診的原因包括多個方面，尤其是老年女性絕經后，常出現植物神經功能紊亂，容易干擾冠心病的診斷，導致漏診。因此，女性冠心病發病率低可能是假象。

臨床癥狀不典型 女性冠心病患者的臨床癥狀不典型，心肌缺血閾值范圍個體差別大，往往胸痛程度輕，持續時間較長，很少有典型心絞痛表現。對于急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者，男性常以心絞痛為主要癥狀，多表現為胸部壓榨性劇痛；而女性的癥狀多不典型，常為背痛、氣短、疲乏，伴或不伴有典型的胸痛包括腹部、頸部和肩部疼痛以及惡心。

發病機理有差異 以往認為不管男性或女性患者，發生心絞痛的原因均為冠狀動脈狹窄，導致冠狀動脈血流量和心肌耗氧量不平衡。但越來越多的病理結果顯示，在急性心肌梗死人群中，男性多發生斑塊破裂，女性則更加容易發生斑塊侵蝕。男性猝死的發生主要是由于斑塊破裂，而在年輕女性則主要是斑塊糜爛。這也是男性較多為ST段抬高性心肌梗死和猝死，而年輕女性較多為心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死的原因之一。

冠心病：性別不同，誘因不同

1.年齡因素 女性心血管疾病多發生在45歲以后。45歲以前，由于雌激素的保護作用，女性心血管疾病的患病率顯著低于男性，但絕經期雌激素分泌量減少，女性心血管疾病的患病率逐年升高，60歲以上患病率明顯升高，與男性無顯著差異。一般來說，45歲以后的男性和55歲以后的女性患病風險大幅提高。

2.家族遺傳因素 近年來，大量的研究證實心血管疾病的家族聚集現象，而且有研究表明，女性心血管疾病患者的家族聚集現象高于男性。

3.高血壓 大量流行病學資料已證實，血壓升高是冠心病的獨立危險因素。我國一項“上海女性健康研究”共納入74942名40～70歲的女性，隨訪5年，結果發現：收縮壓、舒張壓、脈壓和平均動脈壓均與全因死亡率和心血管疾病（包括腦卒中和冠心病）病死率顯著相關，尤其收縮壓和平均動脈壓。各級高血壓均與冠心病病死率升高顯著相關，血壓控制者病死率低于未控制者。值得關注的是，血壓在正常高值者病死率顯著升高。

4.糖尿病 流行病學研究證實，糖尿病是引發女性心血管疾病獨立且最重要的危險因素，糖尿病患者的心血管疾病患病率是普通人群的2～4倍；與男性相比，糖尿病可能給女性帶來更大危害，糖尿病女性患心血管疾病的風險較男性高，患冠心病的風險女性為3～7倍，男性為2～3倍，且女性糖尿病患者心肌梗死死亡率更高。女性對高血糖更加不耐受，在低于糖尿病診斷標準的血糖水平，女性較男性更容易發生冠心病。另外，2型糖尿病較1型糖尿病危險性更大，因為2型糖尿病女性患者常伴有肥胖、高血壓及血脂異常。

5.血脂異常 研究證實，動脈粥樣硬化的首要危險因素是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的增高和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的降低，且血脂水平在絕經后女性可出現輕度變化（HDL-C水平下降，而LDL-C水平則呈相反趨勢），這可能與雌激素的保護能力減弱有關。多數研究表明與男性相比，低水平的HDL-C是預測女性心血管疾病風險的更重要因素。

6.肥胖 肥胖是心血管疾病的獨立危險因素，是導致高血壓、血脂異常和糖尿病等多個心血管疾病的重要原因。肥胖對血管的損傷機制是促使內皮功能失調，血管僵硬，最終形成動脈粥樣硬化。生理絕經婦女體重指數（BMI）增大，特別是內臟脂肪也會增加，這將導致心血管疾病風險增加。通過適當的體力勞動來控制絕經婦女的BMI過度增長，將有助于預防心血管疾病的發生。

7.吸煙 吸煙可大大增加女性的患病風險。吸煙女性心肌梗死的發病風險是非吸煙女性的6～9倍。最新一項權威薈萃分析顯示，女性吸煙者較男性吸煙者心血管疾病相對風險比高約25%。

女性冠心病診斷3注意

以往，醫學界對女性心血管疾病的特點關注不足，忽視了女性心血管疾病診療的特殊性。由于冠心病的病理生理機制存在一定的性別差異，根據以男性為主的臨床研究結果制定的診療指南，也許并不適合女性患者，影響了女性冠心病患者及時有效的診斷和治療。

1.冠心病一般分5種類型：隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型和猝死型，診斷金標準是心肌酶異常。嚴格說它是心肌壞死的標志物，對隱匿型和心絞痛型意義不大，而女性冠心病恰恰隱匿型偏多，用此標志物作診斷標準，可能是女性冠心病容易漏診的原因之一。另一種標志物缺血修飾清蛋白（IMA），目前認為是評價心肌缺血的標志物，或對女性冠心病診斷更有意義。

2.女性冠心病患者冠狀動脈造影顯示的冠狀動脈病變率往往低于男性患者。冠狀動脈造影未見明顯狹窄的女性患者，血管內超聲（IVUS）檢查約80%存在冠狀動脈內斑塊病變，且常為多發性病灶，這些斑塊雖不影響血流，但在負荷試驗時表現出了缺血的證據如ST段壓低、心肌灌注缺損或心室壁運動異常，可能是由于冠狀動脈痙攣或微血管內皮功能障礙，導致冠狀動脈儲備降低，也有可能為心肌代謝異常引起。同時，女性患者伴有更多的微小血管結構損傷如微小栓塞等，而非阻塞性但不穩定的小斑塊破裂繼發血栓形成是患者發生急性冠脈綜合征（ACS）最重要的機制，尤其是伴糖尿病的女性冠心病患者，更易出現易損斑塊破裂繼發血栓形成。這可能直接導致女性冠心病患者漏診率高，也是這部分患者預后較差的原因之一。

3.情緒因素對診斷的意義值得重視。女性情感更為豐富細膩，情緒壓力較大對于女性較男性更具殺傷力。焦慮和抑郁是最為常見影響心血管疾病的精神疾患，是心血管疾病預后的獨立預測因素。心肌梗死和糖尿病的女性患者較男性更易合并抑郁癥。薈萃分析顯示，女性糖尿病患者抑郁發生率是非糖尿病女性患者的2倍，女性冠心病抑郁患者長期死亡率增加84%，有抑郁情緒的女性更容易體驗心絞痛。所以，診斷女性冠心病患者時，一定要把精神情緒因素考慮進去。endprint