臨床路徑在社區老年慢性病管理中的應用

穆海英

（聊城市傳染病醫院，山東 聊城 252000）

臨床路徑在社區老年慢性病管理中的應用

穆海英

（聊城市傳染病醫院，山東 聊城 252000）

目的 社區老年慢性病臨床路徑的應用分析。方法 選取2015年02月～2017年01月在我區治理的慢性病老年患者400例作為研究對象，對其使用醫院和社區的衛生服務中心聯動雙向健康管理，在臨床路徑下采取健康教育護理，觀察效果。結果 患者的疾病知識知曉率、膳食結構情況以及服藥依從性等均優于管理前。結論 社區老年慢性病臨床路徑的應用效果顯著。

社區；老年慢性病；管理模式

近幾年，慢性病管理逐漸變成公共衛生服務工作中的關鍵性部分，慢性病的管理旨在降低醫療費用、降低并發癥與提高患者生活的質量。在養老服務的管理中，老年的慢性病健康管理屬于中心內容，但是我區服務體系不夠完善，導致老年慢性病健康管理還存在很多的問題[1]。基于此，本文把我院體檢老年慢性病患者400例作為此次的探究對象，簡析了社區老年慢性病臨床路徑的應用，詳解如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年02月～2017年01月在我區治理的慢性病老年患者400例作為研究對象。其中，男232例，女168例；年齡60～87歲，平均年齡（73±2.92）歲。全部患者經過普通體檢、心電圖與血糖等檢測以后，確診了糖尿病患者160例、高血脂患者120例、高血壓患者80例、冠心病患者32例、其他慢性疾病患者8例，有一些患者伴有上述兩種或是兩種以上的疾病。所選患者都對本次研究知情，并且簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 構建健康檔案實施風險的評估

把本次研究對象實施分組的管理，對每一組患者進行基線資料的調查，同時組織患者進行健康的體檢。此外，應構建健康的檔案，還要對患者的檢查情況實施風險的評估，以便根據患者實際情況進行護理。

1.2.2 實施健康教育的活動

需要充分應用社區慢性疾病老年患者的特點進行健康管理，例如：老年人群對于集體活動比較感興趣、活動時間比較充足。護理人員需要根據社區慢性疾病老年患者群體的特點，組織健康知識的競賽、健康指導的講座與運動會等活動，對老年的慢性疾病進行防治，進而提高老年患者生活的質量。

1.2.3 應用針對性的干預指導方式進行管理

有機結合基線調查的資料和檢測隨訪、患者自我的健康管理、患者體檢的結果，全面評估患者慢性疾病風險，同時在這個基礎上組織針對性的健康教育，并且要把風險因素、康復知識與康復技巧當做主要內容，只有這樣才可以針對患者實際情況進行管理，提高管理的效果。

1.2.4 對患者實行自我健康的管理

護理人員需要在符合慢性疾病老年患者的需求基礎上，組織患者進行自我健康的管理，實施監測患者情況，同時對干預效果與健康風險的狀況進行評估，幫助病人樹立正確健康管理的理念，然后引導患者積極參與護理工作，提高護理干預的效果，促進患者盡早康復。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 觀察患者管理前后對健康知識的知曉率

管理后，患者對疾病知識掌握情況、良好生活方式的養成情況、對疾病掌握情況、對健康知識知曉情況，和管理前相比，都有顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者管理前后對健康知識的知曉率 [n（%）]

2.2 觀察患者管理前后各項指標變化的情況

管理后患者血壓、血脂、血糖的達標情況與管理前相比，達標人數明顯增加，管理前后比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 患者管理前后各項指標變化的情況 [n（%）]

2.3 對比治療前后用藥的依從性

管理后患者用藥依從性與管理前相比，人數明顯增加，管理前后比較差異比較顯著，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 治療前后用藥的依從性

3 討 論

通常情況下，慢性疾病指的是超過三個月非傳染性的疾病，這種疾病主要臨床特點是難治愈、潛伏期比較長與病程長等。慢性疾病發病的因素比較復雜，和患者精神因素、生活環境以及行為方式有一定關系[2]。慢性的呼吸系統疾病、心腦血管的疾病、糖尿病與高血壓是常見慢性疾病，這些慢性疾病嚴重影響了患者健康和生命安全。在慢性疾病控制和預防中，較為有效的方式是健康教育和健康管理，尤其是老年慢性病患者需要引起重視[3]。預防為慢性疾病防治工作關鍵，需要把預防當做工作的中心，對患者膳食結構進行改善，使得患者養成戒煙戒酒與適當運動的習慣，同時需要護理人員指導患者選擇科學、合理生活的方式，嚴格控制治病的因素[4]。

就目前而言，國內著重防治糖尿病和高血壓兩種疾病，嚴格控制酗酒、不合理膳食結構與使用煙草等致病行為，并且需要對患者臨床指標進行監測，例如：血糖、血壓與血脂等。在老年慢性疾病防治中，進行社區的教育管理效果比較顯著，也就是對患者家屬與患者實施健康知識的教育，提升患者健康的意識，以便患者充分了解慢性疾病危險因素與防治對策，促進患者盡早康復[5]。本次研究中顯示，管理后，患者對疾病知識掌握情況、良好生活方式的養成情況、對疾病掌握情況、對健康知識知曉情況，和管理前相比，都有顯著改善，差異有統計學意義（P＜0.05）；管理后患者血壓、血脂、血糖的達標情況與管理前相比，達標人數明顯增加，差異有統計學意義（P＜0.05）；管理后患者用藥依從性與管理前相比，人數明顯增加，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上，在社區老年慢性病管理中應用臨床路徑，能夠使得患者充分了解疾病相關知識與健康知識，進而積極參與治療，提高患者用藥的依從性，使得患者盡快康復出院。

[1] 孫 瑤,李文源,艾育華.基于物聯網的老年慢性病自我臨床路徑的構建研究[J].中國全科醫學,2014,16(10):1164-1166,1171.

[2] 王 麗,常利杰,吳 浩.北京方莊醫護“一對一”綁定式社區護士參與慢病臨床路徑的效果研究[J].中國全科醫學,2016,19(30):3722-3725.

[3] 楊永梅.咸陽市農村老年慢性病患者健康相關生命質量及影響因素分析[J].醫學與社會,2015,28(07):61-63.

[4] 黃曉琴.基于區域人口健康信息平臺的慢性病區域協同管理模式研究[J].中國數字醫學,2016,11(08):41-43.

[5] 吳志軍,簡偉研.老年慢性病患者社區健康管理服務可獲得性及社會決定因素研究[J].中國全科醫學,2015,21(28):3469-3472.

本文編輯：劉欣悅

R473.2

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ISSN.2096-2479.2017.08.134.02