創傷與多發傷的護理研究

孫 青，王冬梅*

（上海長征醫院，上海 200001）

創傷與多發傷的護理研究

孫 青，王冬梅*

（上海長征醫院，上海 200001）

目的 有效地應用創傷護理的原則，提升傷者的急救效果，減少創傷傷者因嚴重創傷而死亡。方法 通過現場緊急評估以及對傷情的進一步檢查和評估，提出具體的處理措施。結果 及時的搶救以及適當的護理可以最大限度減輕創傷和防止發生并發癥，極大的促進病人病情恢復，改善預期估計。結論 掌握對創傷的評估及搶救，有很大的臨床意義。

傷情評估；緊急現場救助；格拉斯昏迷評分；護理觀察

隨著城市化進程，工業、農業、交通運輸業、建筑業等行業的發展，創傷發生率在逐年上升。各類交通事故及意外事件造成的創傷呈逐年上升趨勢，創傷是機械因素引起人體組織或器官的破壞。多發傷是同一致傷因素同時或相繼造成一個以上的嚴重創傷，傷情重，死亡率高，失血量大。目前創傷已成為城市的第4位死因和農村的第5位死因[1]。

1 傷情評估

1.1 緊急評估

多發傷者到醫院后，醫護人員首先評估患者呼吸情況及臟器損害情況，如果呼吸道有梗阻應立即開放氣道；有活動性出血者需要及時止血，進行傷肢固定。判斷傷情主要觀察患者的整體狀況、對頸動脈波動、意識、瞳孔大小、皮膚顏色、有無活動性出血、體位、骨折、燒傷與脫位等方面，并詢問患者或其家屬了解其病史。在評估休克時應注意以下幾點：（1）檢查頸動脈脈搏波動的頻率和強度、估計血壓、是否全身濕冷（熱休克除外）。（2）試驗毛細血管再充盈情況，提示組織灌注不足最早期指征之一是再充盈速度遲緩，（正常時間值為2 s）。（3）評價意識狀態，除腦外傷外，如意識狀態明顯發生改變，可能提示低氧血癥或者血流量嚴重灌注不足。

1.2 評分評估

評分系統評估是對受傷的患者快速量化評估，最后計算總得分，予以評分患者受傷的嚴重程度和等級，針對評估結果予以恰當的治療，提高診治質量[2]。目前臨床護理中主要應用評分系統包括：CRAMS、簡明損傷頂級標準、嚴重損傷程度評分、創傷及損傷嚴重程度評估法等。

2 創傷和多發傷的急救措施

2.1 第一現場救助

①保持呼吸道通暢，清除口鼻腔分泌物，開放氣道，檢查患者是否有呼吸和心跳，必要時實施心肺復蘇。②患者有大出血時，立即加壓止血，以防失血過多造成休克。

2.2 進一步生命支持

患者轉至搶救室后，立即全身檢查有無威脅生命的征象，當患者呼吸、氣道及循環問題受到控制后，醫護者應立即評估患者是否有神經功能的障礙和缺損。可以用格拉斯昏迷評分量表（GCS），昏迷評分法最高分為15分，表示意識清楚；12～14分為輕度意識障礙；9～11分為中度意識障礙；8分以下為昏迷；如果患者清醒程度較低，應立即通知腦外科醫生進行進一步檢查和治療，比如腦部CT和腦部手術。見表1。

表1 昏迷評分量表（GCS）

3 創傷和多發傷的進一步評估和檢查

3.1 全身檢查

當嚴重的患者氣道、循環、呼吸和神經功能比較穩定時，醫護者應該對患者進行比較徹底的全身檢查，檢查前應將衣物除去，以防檢查時遺漏受傷部位，但暴漏檢查時要防止患者體溫下降，應給與被單及電暖氣等保溫設施。全身檢查的循序為：頭部及臉部、頸部及頸椎、胸部、腹部、會陰、四肢[3]。檢查是否有其他地方受傷，如擦傷、裂傷、出血、骨折等。

3.2 背部檢查

醫護人員在檢查創傷患者時，要重視對患者背部的檢查。背部的傷口出血，可能導致致命性的后果。所以護士檢查完患者各部位后，應請人協助傷者翻身以檢查其背部。

4 創傷及多發傷的護理觀察要點

4.1 顱腦損傷為主

①保持呼吸道通暢。②嚴密觀察生命體征、神志、瞳孔變化，觀察肢體感覺與運動的變化。③觀察患者精神以及昏迷程度。④注意觀察有無腦脊液漏。⑤注意傾聽患者的主訴，注意有無頭痛、惡心，視神經盤水腫，以防顱內壓增高。

4.2 胸部創傷為主

①胸部受到嚴重擠壓之后，可發生窒息，應開放氣道，排除血塊及分泌物。②迅速開放靜脈通道。③對發生張力性氣胸患者及時做胸腔穿刺或胸腔閉式引流，并觀察引流液性、色、量，緊急做好術前準備。④對于反常呼吸嚴重者，加壓固定包扎胸壁，并及早氣管插管，使用呼吸機，糾正缺氧，并嚴密監測血氧飽和度以及血氣分析。⑤對發生開放性氣胸患者應立即封閉傷口。

4.3 腹部外傷為主

①立即給與吸氧，嚴密觀察生命體征，迅速開通靜脈通道。②判斷休克程度，及時補充血容量，為手術做好準備。③給予留置導尿，密切觀察每小時尿量，判斷循環血量及血容量補充情況。④注意觀察腹部體征，看是否腹肌緊張、反跳痛、腹部壓痛、腸鳴音等情況。

4.4 合并四肢骨盆、脊柱損傷

①嚴密監測生命體征的變化。②觀察脊髓損傷及肢體截癱情況。③若脊柱、脊髓有損傷，保證軸線翻身，使頸、胸、腰在同一直線上，防止扭曲。

5 及時記錄

所有的搶救時間、急救措施以及檢查結果，所實施的治療、患者的主訴以及治療反應都及時記錄、保存，當患者情況穩定后，及早安排運送患者至最合適的醫院處理，以便患者得到最佳治療以及護理。

6 小 結

創傷以及多發傷患者往往因創傷而產生巨大的身心痛苦，有效地應用創傷護理的原則，處理適當，便能使創傷傷者的急救效果大大提高，希望能加強處理創傷的能力，減少因創傷而出現的嚴重并發癥或者死亡。

[1] 夏秋欣,陳建裕.多發傷的急救與護理[J].2001,10(2).

[2] 張佳樂,夏海鷗.創傷評分在護理研究中的應用現狀[J].中華護理雜志.2013,48(3).

[3] 陳永強.高級創傷護理.中華護理雜志[J].2005,40(2).

本文編輯：劉欣悅

R473.6

A

ISSN.2096-2479.2017.08.187.02

王冬梅，本科，主管護師，長征醫院