經尿道前列腺電切術后高齡患者鎮痛局麻藥濃度比較

耿光星 李 欣 周 娟

(洪澤縣醫院麻醉科，江蘇 洪澤 223100)

經尿道前列腺電切術后高齡患者鎮痛局麻藥濃度比較

耿光星 李 欣 周 娟

(洪澤縣醫院麻醉科，江蘇 洪澤 223100)

前列腺電切術；術后鎮痛；局麻藥濃度

老年人生理變化的特征是組織、器官和功能的退行性改變，心肺儲備能力下降。良性前列腺增生(BPH)是老年男性常見疾病，而經尿道前列腺電切術(TURP)是目前治療BPH的金標準〔1〕。維持術中循環穩定至關重要，但術后鎮痛不容忽視。尤其術后易發生膀胱痙攣，可能引發術后出血及心腦血管意外。研究表明，術后硬膜外鎮痛可獲得滿意效果〔2〕。良好的鎮痛方法可減少圍術期患者的應激反應，通過減慢心率，從而減少心肌做功和氧耗〔3〕。但不同濃度的局麻藥對術后影響各有不同，本研究對比老年前列腺電切術后0.125%與0.0625%濃度的羅哌卡因鎮痛效果及不良反應。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇美國麻醉師協會(ASA)Ⅱ～Ⅲ級的行TURP的患者46例，年齡75～90歲，其中合并高血壓23例，糖尿病5例，腦梗死5例，帕金森病1例。手術時間45 min～4 h 25 min。每組23例，A組平均79.96歲，血壓140/86 mmHg,心率77次/min，手術時間1 h 48 min。 B組平均78.52歲，血壓138/85 mmHg，心率83次/min，手術時間1 h 36 min。兩組年齡，心率，血壓及手術時間無統計學差異。

1.2麻醉方法 病人入室，開放靜脈通路，吸氧，常規監測血壓(BP),心電圖(ECG),血氧飽和度(SPO2),呼吸頻率(RR)。所有患者均采用腰硬聯合麻醉(CSEA),預輸10～15 ml/kg晶體擴容，預防腰麻后低血壓〔4〕。取L2～L3間隙，穿刺成功后置入腰穿針，腦脊液回流，注入布比卡因7.5～10 mg加腦脊液混合共2.2～2.5 ml，20 s內注入。向頭側置管3～3.5 cm，加強固定。平臥后調節平面T10以下〔5〕。

1.3鎮痛方法 手術結束前20 min自硬膜外給予0.25%羅哌卡因8 ml加芬太尼0.03 mg，后連接硬膜外鎮痛泵。容量為250 ml，流量為5 ml/h。A組藥物為0.125%羅哌卡因+芬太尼1 μg/ml。B組藥物為0.062 5%羅哌卡因+芬太尼1 μg/ml。持續鎮痛48 h。如術后4 h鎮痛效果欠佳，則追加0.1%羅哌卡因5 ml+芬太尼0.03 mg硬膜外腔注入。

1.4觀察指標 (1)疼痛程度：用視覺模擬評分(VAS)(0分，基本無痛；1～3分，輕度疼痛；4～6分，中度疼痛；7～9分，重度疼痛；10分，無法忍受的劇痛)進行疼痛評分，記錄術后4、8、12、24、48 h鎮痛評分。(2)運動阻滯：采用改良Bromage評分法(0分，無運動阻滯，髖、膝、踝關節可充分屈曲；1分，不能做直腿抬起，僅能屈膝、踝關節；2分，不能屈膝關節，僅能屈踝關節；3分，不能屈踝關節)進行評價，記錄術后4、8、24及48 h運動評分。(3)鎮痛不全：術后48 h追加局麻藥次數。(4)膀胱痙攣：術后48 h發作次數。(5)皮膚瘙癢，惡心，嘔吐例數。

1.5統計分析 采用SPSS19軟件行χ2、t檢驗。

2 結 果

各個時間段，兩組VAS疼痛程度無明顯差異(P>0.05),見表1。術后4，8，12 h改良Bromage評分存在明顯差異，B組低于A組(P<0.05)；但術后48 h兩組評分接近，無顯著差異，見表2。A組鎮痛不全發生3例，B組發生3例，兩組無顯著差異。A組膀胱痙攣發生2例，B組發生2例，兩組無顯著差異。皮膚瘙癢A組發生4例，B組發生3例；惡心、嘔吐A組發生2例，B組發生1例，兩組差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 術后VAS評分(n=23)

表2 術后改良Bromage評分(n=23)

與A組比較：1)P<0.05

3 討 論

老年病人要根據其生理病理特點選擇適宜的麻醉方式，術中及術后嚴密觀察，多可安全渡過圍術期。75～90歲老年男性BPH的發生率較高，腺體40～50 g多采用 TURP。其療效可與開放性前列腺切除術相媲美，同時因為創傷小、電切環切割組織快、手術時間短〔6〕等優點，成為BPH腔內治療的“金標準”，而其術后疼痛程度也遠低于開放手術。但如果術后鎮痛不全，也可能會出現頻繁發作的膀胱痙攣性疼痛。病人可出現創面滲血、沖洗阻塞等，甚至誘發心腦血管意外〔7〕。有研究表明，恥骨后間隙持續鎮痛在TURP術后取得了良好的效果〔8〕，但需要術后進行恥骨后穿刺。術后PCIA和PCEA使TURP術后膀胱痙攣性疼痛的發生率明顯下降，其程度明顯減輕〔9〕，但高齡對藥物的敏感性增加，加之老年脊柱關節退行性改變，使椎間隙變窄甚至閉鎖，注射局麻藥可較年輕人擴散的更廣；老年人蛛網膜的絨毛體積增加，硬脊膜通透性增加，所以老年人的硬膜外麻醉起效較快，用藥量減少〔10〕。

本研究結果提示，低濃度0.0625%羅哌卡因+芬太尼應用于老年前列腺電切術后鎮痛，可達到滿意的效果又能減輕運動阻滯。

1林 煒，屈平保.經尿道前列腺電切術和汽化切除術治療良性前列腺增生的臨床經驗〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2014;29(8)：677-80.

2胡勤勇，俞曹平.PCEA技術預防前列腺術后膀胱痙攣性疼痛〔J〕.中華泌尿外科雜志，1999;20(5)：287.

3曹靈敏，李德勝.腰麻-硬膜外聯合麻醉在高齡患者的應用〔J〕.臨床麻醉學雜志，2004；20(12)：742.

4Sharma SK,Gajraj NM,Sidawi JE.Prevention of hyper tension during spinal anaesthesia:a comparison of intravascular administration of hetastarch versus lactateal Ringer′s solution 〔J〕Anesth Analg,1997;84(1):111-4.

5吳新民.麻醉學高級教程〔M〕.北京：人民軍醫出版社,2014;276.

6Zhang X,Geng J,Zheng J,etal.Photoseelective vaporization versus transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia:a meta-analysis〔J〕.J Endourol,2012;26(9):1109-17.

7鄧金平.前列腺切除術后大出血的原因和處理〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2002;17(6):298-9.

8章明勇，朱汝健.恥骨后間隙持續鎮痛在TURP術后鎮痛中的應用〔J〕.臨床泌尿外科雜志,2011;26(8):617-20.

9宮文宇.石柱TURP術后膀胱痙攣性疼痛三種鎮痛方式的比較〔J〕.中國現代手術學雜志，2009;20(5):287.

10郭曲練，姚尚龍.臨床麻醉學〔M〕.北京：人民衛生出版社,2001：351.

〔2017-01-19修回〕

(編輯 李相軍)

耿光星(1978-)，女，主治醫師，主要從事老年手術麻醉研究。

R614

A

1005-9202(2017)17-4402-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.115