超聲指導下腔靜脈塌陷指數在重癥膿毒癥患者液體復蘇中的應用價值

鄧 超 李景輝

(中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院重癥醫學科，海南 海口 570208)

超聲指導下腔靜脈塌陷指數在重癥膿毒癥患者液體復蘇中的應用價值

鄧 超 李景輝

(中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院重癥醫學科，海南 海口 570208)

目的探討超聲指導下腔靜脈塌陷指數在重癥膿毒癥患者液體復蘇中的應用價值。方法320例在重癥膿毒癥患者按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組160例，對照組采取常規治療，觀察組采取超聲指導治療，觀察對比兩組患者的心率(HR)、呼吸頻率(RR)、乳酸值(LAC)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、中心靜脈壓(CVP)和中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、液體量、住院時間、住重癥監護病房(ICU)時間及機械通氣時間。結果治療后兩組HR、RR和 LAC均低于治療前，SpO2、CVP和ScvO2均高于治療前(P<0.05)。治療后24 h和48 h內觀察組液體輸入量、輸出量和正平衡量均低于對照組(P<0.05)。兩組住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)；但觀察組住 ICU 時間、機械通氣時間、7 d死亡率及28 d死亡率差異有統計學意義(P<0.05)。結論超聲指導治療可減少重癥膿毒癥患者液體復蘇的液體量，縮短ICU 時間和機械通氣時間，對指導重癥膿毒癥患者液體復蘇具有重要價值。

重癥膿毒癥；液體復蘇；下腔靜脈塌陷指數

膿毒癥是嚴重創傷、外科大手術等感染引起的全身炎癥反應綜合征，可導致腎臟等多器官功能損害，器官功能嚴重障礙患者可形成重癥膿毒癥，發病率高，病情兇險，是重癥監護病房(ICU)患者死亡的重要原因〔1〕。重癥膿毒癥患者早期及時采取抗生素、感染源的控制及血管活性藥物及液體復蘇等是其常見的治療方式，而液體復蘇可增加心輸出量，使組織灌注充足，在治療中起關鍵性作用〔2〕。容量狀態的正確評估是合理體復蘇的前提，超聲評估容量反應性，可優化液體復蘇〔3〕。本研究旨在探討超聲指導下腔靜脈塌陷指數在重癥膿毒癥患者液體復蘇中的應用價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2014年1月至2016年2月在中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院接受治療的320例重癥膿毒癥患者，納入標準：患者均符合2012年嚴重膿毒癥的診斷標準〔4〕；膿毒癥誘發的低血壓；超過2 h的尿量<0.5 ml·kg-1·h-1，急性肺損傷的氧合指數(PaO2/FiO2)<200，肌酸酐>2.0 mg/dl，膽紅素>2 mg/dl，血小板計數<10萬/μl，凝血功能障礙患者。排除標準：合并急性心肌梗死或慢性心功能不全者，急性腦梗死或腦出血者，嚴重心律失常者，拒絕簽署知情同意書者。按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組160例。其中對照組男106例，女54例，平均年齡(57.23±8.31)歲，體重(68.51±10.24)kg，急性生理和慢性健康評分(APACHE)Ⅱ為(15.63±6.12)分，序貫器官衰竭評分(SOFA)為(7.31±3.67)分，肺部感染86例，腹部感染62例，其他感染12例。觀察組男108例，女52例，平均年齡(57.46±8.53)歲，體重(69.02±10.7)kg，APACHEⅡ為(15.84±6.83)分，SOFA為(7.45±3.86)分，肺部感染87例，腹部感染63例，其他感染10例。兩組性別、年齡等臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案經醫院倫理委員會審批并經患者或患者家屬簽字同意。

1.2治療方法 所有患者頸內靜脈或鎖骨下靜脈置管，連接心電監護儀器，監測心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及中心靜脈壓(CVP)，按照2012年嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療的國際指南6 h內完成早期目標導向治療(EGDT)。對照組患者由臨床醫師決定治療，經胸超聲檢查，距離右心房3 cm位置測量下腔靜脈直徑最大值和最小值和容量負荷試驗，直到液體補充完畢，再次測量下腔靜脈直徑，根據超聲下產生的時間-運動成像確定下腔靜脈塌陷指數，下腔靜脈塌陷指數=(下腔靜脈直徑最大值-下腔靜脈直徑最小值×最大值) ×100%。觀察液體復蘇前，行容量負荷試驗，根據下腔靜脈塌陷指數補液，容量反應定義為補液試驗后下腔靜脈塌陷指數增加≥15%。

1.3觀察指標 分別于治療前和治療后24 h，采用MP-9000心電監護儀器檢測(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司)患者的HR、RR、乳酸值(LAC)、SpO2、CVP和中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)。分別于治療后24 h和48 h檢測患者的液體量。詳細記錄患者住院時間、住 ICU 時間及機械通氣時間、7 d死亡率及28 d死亡率。

1.4統計學方法 應用SPSS19.0軟件進行χ2、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組生理指標比較 治療前兩組HR、RR和 LAC比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后24 h HR、RR和 LAC均低于治療前(P<0.05)；但觀察組和對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組檢查指標比較 治療前后兩組SpO2、CVP和ScvO2比較差異無統計學意義(P>0.05)。但治療后24 h SpO2、CVP和ScvO2均高于治療前(P<0.05)。見表2。

2.3兩組液體量比較 治療后24 h和48 h內觀察組的液體輸入量、輸出量和正平衡量均低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4兩組住院、住 ICU和機械通氣時間比較 兩組住院時間比較差異無統計學意義〔對照組(24.36±7.42)d，觀察組(23.59±8.14)d，P>0.05〕；但觀察組住 ICU 時間〔(153.29±23.67)h〕、機械通氣時間〔(23.46±5.67)h〕、7 d死亡率〔2例(1.25%)〕及28 d死亡率〔11例(6.88%)〕明顯低于對照組〔(243.76±38.17)h,(35.19±6.78)h，13例(8.13%)，25例(15.62%)，P<0.05〕。

表1 兩組HR、RR和LAC比較

與同組治療前比較：1)P<0.05；表2同

表2 兩組SpO2、CVP和ScvO2比較

表3 兩組24、48 h液體量比較

與對照組比較:2)P<0.05

3 討 論

重癥膿毒癥是全身性炎癥綜合征，患者因應激狀態使中樞神經和自主神經系統功能容易受損，引發應激性心肌病，具有極高的病死率，已經引起臨床的高度重視。影像技術對優化重癥膿毒癥患者的診斷及治療必不可少，影像學檢查主要有肺部計算機斷層掃描、心臟影像學檢查、胸片等〔5〕。近年來心肺超聲檢查為重癥醫生提供了診斷及治療準確信息，重癥超聲在重癥膿毒癥患者的診療中逐步得到應用，肺部超聲檢查不僅可節省時間，還可提供及時可靠的信息〔6〕。超聲心動圖以往主要用于檢測急性心肌梗死和心源性休克及并發癥，上世紀末研究發現食管心動超聲可為圍術期患者循環衰竭進行診斷，隨著超聲技術在ICU的應用，重癥超聲可檢測創傷患者的心功能，和血流動力學監測〔7〕。液體治療對于重癥膿毒癥患者的治療至關重要，液體治療可降低發病率和死亡率，容量評價是其動態指標，可反應擴容后效果，是心功能狀態的綜合評價指標〔8〕。超聲心動圖可能提供主動脈峰流速變異度、心室容量的變化、下腔靜脈塌陷指數、上腔靜脈塌陷指數等參數確定重癥膿毒癥前負荷，動態反應患者是否存在容量反應性，且操作方便、快捷、準確，受到重癥醫生的青睞。患者呼吸變化、腹內壓及胸腔內壓力均可影響患者的心室容量，對于下腔靜脈塌陷指數評價需謹慎，接受機械通氣患者要充分鎮靜，超聲技術檢測下腔靜脈變化值不受自主呼吸的影響，容量反應性較準確，對檢測靜脈變異度具有敏感性和特異性〔9〕。對機械通氣患者，容量反應定義為補液試驗后下腔靜脈塌陷指數增加≥15%。應用超聲心動圖檢測具有一定局限性，與超聲心動圖測量血流方向，患者有心律失常或腹內壓及潮氣量設置有關，但下腔靜脈塌陷指數隨呼吸變化評價容量反應性是目前大家普遍接受的方法〔10〕。本研究說明超聲指導治療可減少重癥膿毒癥患者液體復蘇的液體量，縮短ICU 時間和機械通氣時間。這是因為超聲心動圖測量主動脈峰流速評價容量反應性是動態檢測，比靜態檢測有較高的預測價值，可實現快速補液，避免液量過大引起的肺水腫等不良后果。

1王 妍，顧 勤，唐 健，等.重癥膿毒癥患者高乳酸血癥時間對預后的評價作用〔J〕.實用醫學雜志，2013；29(3)：425-6.

2呂先念，劉 輝，周飛虎，等.連續性血液凈化治療重癥膿毒癥療效分析〔J〕.解放軍醫學院學報，2014；35(11)：1090-2，1100.

3May CN，Calzavacca P，Ishikawa K，etal.Novel targets for sepsis-induced kidney injury：the glomerular arterioles and the sympathetic nervous system〔J〕.Exp Physiol，2012；97(11)：1168-77.

4馬朋林.認識與挑戰：膿毒癥流行病學變化的啟示〔J〕.解放軍醫學雜志，2012；37(11)：1015-8.

5王 軍，蔣炳林，朱海龍，等.重癥膿毒癥和膿毒癥休克患者心臟損傷指標的臨床價值〔J〕.醫學綜述，2015；21(19)：3594-6.

6陶永康，張國強，王海峰，等.超聲測量下腔靜脈在膿毒癥休克中的應用〔J〕.中華急診醫學雜志，2013；22(11)：1252-5.

7Darbandsar-Mazandarani P，Heydari K，Hatamabadi H，etal.Acute physiology and chronic health evaluation(APACHE) Ⅲ score compared to trauma-injury severity score(TRISS) in predicting mortality of trauma patients〔J〕.Emerg (Tehran)，2016；4(2)：88-91.

8趙永禎，李春盛.生物標志物組合對急診膿毒癥和重度膿毒癥患者的診斷價值〔J〕.中華危重病急救醫學，2014；26(3)：153-8.

9Gupta S，Mishra M.Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score of≥15：a risk factor for sepsis-induced critical illness polyneuropathy〔J〕.Neurol India，2016；64(4)：640-5.

10王 益，艾常華，吳 剛，等.超聲引導下經皮穿刺置管引流治療重癥急性胰腺炎急性胰周液體積聚的臨床療效〔J〕.現代生物醫學進展，2015；15(11)：2079-82.

〔2016-11-13修回〕

(編輯 袁左鳴)

李景輝(1966-)，男，主任醫師，主要從事麻醉及危重病醫學研究。

鄧 超(1980-)，男，主治醫師，主要從事重癥醫學科研究。

R2

A

1005-9202(2017)17-4369-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.098