老年慢性腎衰竭患者半永久導管相關感染的臨床特征及危險因素

夏 洪 葉 瑩

(武昌醫院腎病學科，湖北 武漢 430063)

老年慢性腎衰竭患者半永久導管相關感染的臨床特征及危險因素

夏 洪 葉 瑩

(武昌醫院腎病學科，湖北 武漢 430063)

目的觀察老年慢性腎衰竭患者置入半永久導管后行維持性血液透析期間導管相關感染的臨床特征及危險因素。方法回顧性分析留置半永久導管行維持性血液透析的老年患者病例資料，共納入79例慢性腎衰竭患者。記錄半永久導管出口部感染、隧道感染、導管相關菌血癥等導管相關感染情況。將出現感染的患者納入感染組，其他患者納入未感染組，比較兩組性別、平均年齡、平均透析時間、導管留置時間、有無糖尿病、高血壓等臨床特征，Cox比例風險回歸分析半永久導管后進行維持性血液透析期間感染的影響因素。結果入選患者均保持隨訪1年以上，平均(21.5±8.2)個月，79例置管患者共發生半永久導管相關感染事件者21例(26.6%)，其中置管出口部感染11例，隧道感染8例，導管相關菌血癥2例。細菌分布：革蘭陽性球菌12株(57.1%)，其中金黃色葡萄球菌〔7株(33.3%)〕、表皮葡萄球菌〔4株(19.0%)〕常見；革蘭陰性桿菌8株(38.1%)，以大腸埃希菌〔3株(14.3%)〕、銅綠假單跑菌〔3株(14.3%)〕常見；真菌1株(4.8%)。感染組平均年齡、平均透析時間、平均導管留置時間、合并糖尿病比例、合并低白蛋白血癥比例均顯著高于未感染組(P<0.05)；而兩組性別、有無合并高血壓無顯著差異(P>0.05)。進一步行Cox比例風險回歸分析，合并糖尿病(OR=4.211，P=0.001)、半永久導管留置時間(OR=2.910，P=0.003)、低蛋白血癥(OR=1.340，P=0.019)是半永久導管相關感染的危險因素，而平均年齡、平均透析時間對半永久導管相關感染影響較小(P>0.05)。結論老年慢性腎衰竭使用半永久導管行血液透析的患者以置管出口部、隧道感染多見，致病菌以革蘭陽性球菌為主，合并糖尿病、半永久導管留置時間、低白蛋白血癥是感染的危險因素。

半永久導管；維持性血液透析；感染；慢性腎衰竭

穩定可靠的血管通路是慢性腎衰竭患者行維持性血液透析治療的基本保證，但這類患者部分年齡較大，且合并心力衰竭、糖尿病、動脈硬化等基礎疾病，血管條件較差無法行動靜脈內瘺〔1〕。半永久導管是這部分老年患者建立血管通路的首選方式，該血管通路具有痛苦小，操作簡便、快捷，透析血流量大等優勢，但置管過程屬于侵入性操作，而導管作為外源性異物，可引起導管相關性感染等問題，是引起維持性血液透析患者死亡的主要病因之一〔2〕。本文回顧性分析老年慢性腎衰竭患者置入半永久導管后行維持性血液透析期間導管相關感染的臨床特征及其危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析在武昌醫院內五科中心靜脈留置半永久導管行維持性血液透析的79例老年慢性腎衰竭患者，男48例，女31例，平均年齡(64.2±2.6)歲，透析時間25～65〔平均(42.7±15.9)〕個月，因血管等因素致使內瘺失敗，無法再次建立內瘺，經患者本人知情同意置入半永久導管，原發疾病包括：糖尿病腎病30例，高血壓腎病28例，腎小球腎炎16例，狼瘡性腎炎2例，梗阻性腎病1例，多囊腎2例。

1.2置管方法 所有患者經右頸內靜脈置管，局麻下經頸內靜脈Seldinger技術插管，美國COVIDIEN公司的Palindrome H Chronic Catheter Kit 帶肝素涂層雙D管腔，14.5 Fr，長度36～40 cm，仰臥位操作，頭轉向對側，以胸鎖乳突肌、鎖骨頭、鎖骨的三角形頂點作為穿刺點，一手按壓動脈并向內側小心推開，另一手持穿刺針于頸動脈外側與皮膚呈30°～45°進針，見暗紅色靜脈血緩慢流出提示為靜脈，固定穿刺針并插入導絲，評估導管皮下位置和導管皮膚出口，隧道針將導管引入后擴張導管順導絲插入，抽出擴張導管內心，沿外套管將導管置入頸內靜脈，撕去外套管，一般保留Cuff距離導管皮膚出口2～3 cm，皮下隧道10～15 cm，導管尖端在體表定位的3～4肋水平，縫合皮膚，無菌敷料包扎。

1.3研究方法 記錄維持性血液透析期間與半永久導管相關感染和病原菌分布情況，分析導管相關感染的臨床特征，將出現感染的患者納入感染組，其他患者納入未感染組，比較兩組性別、平均年齡、平均透析時間、留置導管時間、有無合并糖尿病、高血壓等臨床特征的差異。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行t及χ2檢驗，Cox比例風險回歸模型分析導管相關感染的影響因素。

2 結 果

2.1導管相關感染的臨床特征及病原菌類型 入選患者均保持隨訪，時間12～39〔平均(21.5±8.2)〕個月，79例半永久導管患者共發生半永久導管相關感染事件21例(26.6%)，其中置管出口部感染11例，隧道感染8例，導管相關菌血癥2例。細菌培養結果：革蘭陽性球菌共12株(57.1%)，其中金黃色葡萄球菌(7株，33.3%)和表皮葡萄球菌(4株，19.0%)較常見，糞腸球菌1株(4.8%)；革蘭陰性桿菌共8株(38.1%)，以大腸埃希菌(3株，14.3%)和銅綠假單跑菌(3株，14.3%)較常見，鮑骨不動桿菌2株(9.5%)；真菌較少見，為近平滑假絲酵母菌1株(4.8%)。

2.2半永久導管相關感染的單因素分析 感染組平均年齡、平均透析時間、平均導管留置時間、合并糖尿病比例、合并低白蛋白血癥比例均顯著高于未感染組(P<0.05)；而兩組性別、合并高血壓者無統計學差異(P>0.05)，見表1。

2.3半永久導管相關感染的影響因素 將上述有意義的單因素納入Cox比例風險回歸模型，結果提示合并糖尿病(OR=4.211，P=0.001)、半永久導管留置時間(OR=2.910，P=0.003)、低白蛋白血癥(OR=1.340，P=0.019)是半永久導管相關感染的危險因素，而平均年齡、平均透析時間對半永久導管相關感染影響較小，無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 半永久導管相關感染的單因素分析

表2 Cox比例風險回歸分析半永久導管相關感染的影響因素

3 討 論

本研究中半永久導管相關感染的常見形式為置管出口部及隧道感染，導管相關菌血癥較少，說明細菌入侵的主要部位以置管處皮膚為主，這可能與導管穿刺處創面、透析前后導管開關操作等有關。因此，在透析前后、實施肝素等封管液封管過程中應注意嚴格無菌操作，降低感染的風險。病原菌以革蘭陽性球菌多見，與國內外文獻報道接近〔3，4〕。臨床研究發現多數維持性血液透析患者皮膚、鼻腔攜帶的革蘭陽性球菌(以表皮葡萄球菌、金葡菌為主)是深靜脈導管感染的主要致病菌〔5〕。隨著抗生素種類增多及聯合應用，致病菌種類、耐藥性也不斷發生變化，本研究中還發現1株真菌感染，提示熟悉并掌握常見的菌群分布可指導臨床治療，盡快控制感染。

糖尿病使機體處于長期高血糖狀態，血液黏稠度高，蛋白質的合成減少、分解加快，體內的免疫球蛋白、抗體、補體均不同程度降低，淋巴細胞轉化率低，影響機體的免疫應答和防御功能〔6〕。研究發現血糖控制不佳會降低補體C4水平，影響巨噬細胞的化學趨化和吞噬作用，并降低細胞因子水平〔7〕；另外，高血糖有利于細菌繁殖，增強毒力，進一步誘發感染〔8〕。有學者認為導管相關感染與留置時間長短具有相關性，感染率隨靜脈置管時間延長呈線性上升〔9〕。半永久導管隨著置管時間增加，可沿管腔表面形成一層纖維蛋白鞘，該纖維蛋白鞘主要由血小板、纖維蛋白及炎性因子等構成，隨時間不斷機化、發展，并進展為成纖維細胞、膠原蛋白構成的成熟纖維結締組織〔10，11〕。細菌可沿導管周圍組織表面遷移、定植并不斷繁殖，并沿纖維蛋白鞘這層膜結構進入體內，增加了導管相關性感染的風險。因此，在維持性血液透析操作過程中醫護人員應掌握正確、合適的沖封管方法〔12〕。而患者應學習相關的護理知識，避免抓撓置管部位皮膚、貼膜，注意個人護理及衛生習慣。低白蛋白血癥與長期透析、營養不良以及免疫抑制有關，低白蛋白水平使中性粒細胞、巨噬細胞吞噬功能和殺菌能力降低，T淋巴細胞分化受抑制，細胞總數減少，活性減弱，NK細胞活性減弱等均增加了細菌性感染的風險〔13〕。綜上所述，老年慢性腎衰竭使用半永久導管行血液透析的患者容易出現導管相關性感染，以置管出口部、隧道感染多見，致病菌以革蘭陽性球菌為主，合并糖尿病、半永久導管留置時間、低白蛋白血癥是感染的危險因素。臨床工作中，醫護人員可對高危感染患者實施針對性措施，降低半永久導管相關感染的發病率，延長導管使用時間。

1彭愛民，楊盧蓉，楊 林，等.帶滌綸套透析導管 102 例臨床應用〔J〕.武漢大學學報(醫學版)，2013；34(2)：273-6.

2蔣志華，廖 喻，王橋生，等.ICU血液透析導管相關血流感染危險因素分析與干預〔J〕.中華醫院感染學雜志，2013；23(16)：3824-6.

3Souweine B，Lautrette A，Gruson D，etal.Ethanol lock and risk of hemodialysis catheter infection in critically ill patients.A randomized controlled trial〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，2014；191(9)：1024-32.

4汪鳳英，錢光榮，唐曉飛，等.維持性血液透析患者中心靜脈導管相關血流感染菌群及耐藥性分析〔J〕.山東醫藥，2012；55(9)：81-3.

5葉白如，谷 禾，楊午紅，等.老年慢性腎衰竭維持性血液透析患者醫院感染相關因素分析〔J〕.中華醫院感染學雜志，2014；24(10)：2247-9.

6何惠芬，許曉妹，毛曉紅，等.尿毒癥血液透析患者長期留置導管感染因素分析及預防策略〔J〕.中華醫院感染學雜志，2013；23(12)：2864-5，2834.

7鐘 靈，王振富，李玉山.恩施綠茶茶多糖對糖尿病模型大鼠血糖的影響〔J〕.中國應用生理學雜志，2013；29(1)：77-80.

8陳 潔，孔國美，蔣超群.持續性血液透析中心靜脈導管感染因素分析〔J〕.中華醫院感染學雜志，2014；24(12)：2960-1，2969.

9朱 歡，古 娟，馬 駿.綜合醫院ICU目標性監測分析與干預〔J〕.中華醫院感染學雜志，2014；24(7)：4382-4.

10陳亞萍，周萍萍，王 聰.血液透析患者中心靜脈導管相關性感染的危險因素分析〔J〕.中華醫院感染學雜志，2014；24(6)：1432-4.

11段青青，張麗紅，王保興.中心靜脈導管相關纖維蛋白鞘的研究進展〔J〕.中華腎臟病雜志，2011；27(10)：12.

12謝京辰.抗生素聯合肝素預防血液透析留置導管相關性感染的觀察〔J〕.現代醫學，2014；42(5)：551-3.

13查愛云，胡 波，尹良紅.維持性血液透析患者頸內靜脈留置帶絳綸套帶隧道導管生存分析〔J〕.廣東醫學，2014；36(22)：3496-7.

〔2016-03-17修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

葉 瑩(1979-)，女，主治醫師，主要從事腎內科疾病研究。

夏 洪(1971-)，男，主治醫師，主要從事腎內科疾病研究。

R459.5

A

1005-9202(2017)17-4367-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.097