PiCCO監測下的液體管理對老年急性呼吸窘迫綜合征患者預后的意義

汪潤民 高 萍 楊吉鄉 劉雪燕 李 鶴

(深圳市人民醫院急診科，廣東 深圳 518020)

PiCCO監測下的液體管理對老年急性呼吸窘迫綜合征患者預后的意義

汪潤民 高 萍 楊吉鄉 劉雪燕 李 鶴

(深圳市人民醫院急診科，廣東 深圳 518020)

目的探討脈波輪廓溫度稀釋連續心排量監測技術(PiCCO)血流動力學監測對急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者液體管理的意義。方法因ARDS收入院、治療時間超過1 w的患者46例，入院后隨機分為常規液體管理組及PiCCO液體管理組。入院后所有患者首先經驗性應用抗生素，并根據痰培養及血培養等病原學檢查調整抗生素應用。根據患者氧合、動脈血氣進行無創或有創呼吸機輔助通氣治療。常規液體管理組監測患者血壓、心率、中心靜脈壓(CVP)等，依據心率、血壓、CVP等指標進行液體管理。PiCCO液體管理每日進行2次PiCCO監測，根據PiCCO數據進行液體管理。檢測血漿白細胞介素(IL)-1，IL-10，腫瘤壞死因子(TNF)-α等炎癥因子水平，計算每位患者序貫器官衰竭估計(SOFA)評分、機械通氣時間、重癥監護室(ICU)住院時間等，3個月統計患者病死率。結果PiCCO液體管理組患者累計液體入量較常規液體管理組明顯減少，炎癥因子水平降低，病死率降低(均P<0.05)。結論PiCCO血流動力學監測可以減少ARDS患者的液體正平衡，減輕炎癥反應，降低病死率。

急性呼吸窘迫綜合征；脈波輪廓溫度稀釋連續心排量監測技術；限制性液體復蘇；炎癥反應

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是易感人群暴露于高危因素后，由于肺毛細血管通透性增加導致的肺水腫及繼發的低氧性呼吸衰竭〔1〕。ARDS最常見的致病原因是肺部感染、膿毒癥、休克、胃反流、胸外傷、脂肪栓塞、溺水、吸入性肺損傷、體外循環、藥物過量、急性胰腺炎、創傷等〔2〕。目前研究發現del/del基因型人群中隨著年齡增大ARDS的發病率明顯增加〔3〕。肺水腫的嚴重程度與ARDS的預后密切相關〔4〕；另外，循環負荷增加又可加重肺水腫，尤其是老年人，隨著年齡的增長，心肺功能逐漸減弱，易使ARDS病情加重。有研究證實：累積的液體正平衡和ARDS病人不良預后相關，限制性液體復蘇與氧合狀況好轉、肺損傷評分改善及機械通氣時間縮短有關〔5〕。人們早前即開始依據肺動脈楔壓(PAWP)和中心靜脈壓(CVP)等指標指導ARDS患者的液體管理〔6〕，但由于CVP和PAWP受心臟前負荷等因素的影響，對臨床的意義不大。脈波輪廓溫度稀釋連續心排量監測技術(PiCCO)對血管外肺水及肺血管通透性的監測更敏感和準確。本文擬應用PiCCO監測技術指導對ARDS患者的液體輸注行個體化、滴定式管理，并觀察其對炎癥介質表達的影響，探討如何進一步改善ARDS患者的預后。

1 資料與方法

1.1對象 2013年1月至2014年12月深圳市人民醫院收治的住院時間超過1 w的ARDS患者46例，男27例，女19例，年齡60～78〔平均(65.6±12.3)〕歲。ARDS診斷及治療原則參考2012柏林標準〔1〕。

1.2方法 所有患者入院后，隨機分為常規液體管理組及PiCCO液體管理組。常規液體管理組21例：肺部感染11例，創傷5例，腹部術后4例，脂肪栓塞1例；年齡(65.4±13.1)歲。PiCCO液體管理組25例：肺部感染12例，創傷7例，腹部術后5例，脂肪栓塞1例；年齡(64.8±12.0)歲。常規液體管理組SOFA評分(9.7±1.5)、急性生理與慢性健康(APAHE)Ⅱ評分(19.7±2.4)、氧合指數(149.8±40.5)、乳酸水平〔(2.06±1.21)mmol/L〕與PiCCO液體管理組〔(9.6±1.7)，(19.7±2.3)，(150.5±29.1)，(2.59±1.03)mmol/L〕比較均無明顯差異，提示兩組資料具有可比性。入院后所有患者首先經驗性應用抗生素，根據痰培養及血培養等病原學檢查結果調整抗生素。根據患者氧合指數、動脈血氣分析結果選擇無創或有創機械通氣治療，常規重癥監護室(ICU)監測及護理。常規液體管理組監測患者血壓、心率、CVP等指標進行液體管理，平均動脈血壓(MAP)低于65 mmHg者應用血管活性藥物。PiCCO液體管理組每日進行2次PiCCO監測，根據PiCCO數據進行液體管理，血管阻力下降應用血管活性藥物，容量負荷不足給予液體復蘇至正常范圍。血紅蛋白<70 g/L補充紅細胞懸液，白蛋白<28 g/L補充白蛋白或血漿；維持目標血壓平均動脈壓65 mmHg。每天記錄液體出入量，第0、1、3、5、7天留取靜脈血，測定白細胞介素(IL)-1，IL-10，腫瘤壞死因子(TNF)-α水平。計算每個患者序貫器官衰竭估計(SOFA)評分、機械通氣時間、ICU住院時間等，3個月統計患者病死率。

1.3統計學方法 應用SPSS17.0軟件，計量資料組間比較采用t檢驗、方差分析。

2 結 果

2.1兩組每日液體入量及累計液體入量的變化 入住ICU 3 d后，PiCCO液體管理組每日液體入量及患者累計液體凈入量較常規液體管理組明顯減少(P<0.05)。見表1。

2.2PiCCO血流動力學監測下的液體復蘇對炎癥因子表達水平的影響 入住ICU 3 d后，PiCCO液體管理組促炎介質TNF-α，IL-1水平較常規液體管理組明顯降低(P<0.05)，抗炎介質IL-10水平明顯增高(P<0.05)。見表2～表4。

表1 兩組每日液體入量及累計液體入量的變化

與常規液體管理組比較：1)P<0.05

表2 兩組IL-1濃度的變化

表3 兩組TNF-α水平變化

表4 兩組IL-10水平變化

2.3PiCCO血流動力學監測對ARDS患者預后的影響 常規液體管理組較PiCCO液體管理組病死率明顯增高(43% vs 24%，P<0.05)，機械通氣時間延長〔(9.7±2.4)d vs (7.8±2.0)d,P<0.05〕，住院時間延長〔(15.7±3.9)d vs (11.4±3.1)d，P<0.01〕。

3 討 論

ARDS病理生理學特征為肺毛細血管內皮細胞的損傷導致肺間質和肺泡水腫。 ARDS病人特別是危重ARDS患者80%以上合并嚴重的全身低灌注狀態，充分的液體復蘇是糾正全身低灌注的最有效手段。而在ARDS病人中循環負荷的增加可以加重肺水腫，已經有研究證實累積的液體正平衡與ARDS病人預后不良相關〔7〕。因此，如何在維持全身有效灌注的前體下盡量減輕肺水腫是ARDS患者液體管理的主要目的之一。應用PiCCO監測技術可以實時監測患者血管外肺水(EVLW)、肺血管通透性指數(PVPI)、全身血管阻力指數(SVRI)、全心舒張期末容積指數(GEDI)及心指數(CI)等指標，對臨床液體管理具有很好的指導意義，因此采用PiCCO監測技術指導ARDS患者的液體復蘇。

PiCCO監測可以較準確地反映全身容量負荷、血管張力、心功能及肺血管通透性等情況，可以針對每一個患者的血流動力學特點進行精準的滴定式液體管理，這可能是改善ARDS患者預后最重要的原因之一。ARDS患者液體負荷的增加可能加重肺水腫，但液體量不足也可以加重全身重要臟器的灌注不足及臟器功能損害。發現容量負荷不足時可適當地進行液體復蘇，對液體負荷過重尤其是老年人伴心功能下降的患者，在應用強心藥物、清除體內多余水分、盡可能地在維持全身基礎灌注的前體下，盡量減少液體的用量，可明顯減輕肺水腫的發生。我們在研究中發現，根據PiCCO的監測結果，將MBP維持在65 mmHg以上，并以此作為液體管理的目標，可顯著減少ARDS患者的累計液體凈入量，從而減輕肺水腫、降低病死率。

感染是ARDS最常見的病因之一，ARDS大多是由全身或肺部嚴重的感染所導致的，長時間的機械通氣及病人的氣道廓清能力下降又很容易使病人合并呼吸機相關性肺炎及全身其他部位的感染。感染既可能是ARDS的原因，也可能是ARDS的結果。本研究中，對ARDS患者依據每個患者的血流動力學特點進行較精準的液體管理，不但能使病人的血流動力學穩定、氧合狀態好轉，還可使患者的致炎因子水平下降、抗炎因子水平升高，提示炎癥反應狀況明顯好轉。對于ARDS患者而言，控制液體負荷過載對預后及炎癥反應的意義尚不明確，推測是否是肺水腫加重影響了病人的氧合狀況，加重了缺氧性損傷，引起或加重了炎癥反應；反之，在肺水腫減輕的情況下，有利于炎癥反應的緩解，但其確切機制尚待進一步研究。

1Ranieri VM，Rubenfeld GD，Thompson BT，etal.Acute respiratory distress syndrome：the Berlin Definition〔J〕.JAMA，2012；4(23)：2526-33.

2Pierrakos C，Karanikolas M，Scolletta S，etal.Acute respiratory distress syndrome：pathophysiology and therapeutic options〔J〕.J Clin Med Res，2012；4(1)：7-16.

3Bajwa EK，Cremer PC，Gong MN，etal.An NFKB1 promoter insertion/deletion polymorphism influences risk and outcome in acute respiratory distress syndrome among Caucasians〔J〕.PLoS One，2011；6(5)：e19469.

4Jozwiak M，Teboul JL，Monnet X.Extravascular lung water in critical care：recent advances and clinical applications〔J〕.Ann Intensive Care，2015；5(1)：38.

5Silversides JA，Ferguson AJ，McAuley DF，etal.Fluid strategies and outcomes in patients with acute respiratory distress syndrome，systemic inflammatory response syndrome and sepsis：a protocol for a systematic review and meta-analysis〔J〕.Syst Rev，2015；4：162.

6Hu W，Lin CW，Liu BW，etal.Extravascular lung water and pulmonary arterial wedge pressure for fluid management in patients with acute respiratory distress syndrome〔J〕.Multidiscip Respir Med，2014；9(1)：3.

7Yuanbo Z，Jin W，Fei S，etal.ICU management based on PiCCO parameters reduces duration of mechanical ventilation and ICU length of stay in patients with severe thoracic trauma and acute respiratory distress syndrome〔J〕.Ann Intensive Care，2016；6(1)：113.

〔2017-02-17修回〕

(編輯 袁左鳴)

深圳市科技計劃項目(20140416122812041)

高 萍(1963-)，女，副主任醫師，主要從事兒科呼吸衰竭與重癥研究。

汪潤民(1963-)，男，碩士，副主任醫師，主要從事多器官衰竭研究。

R563

A

1005-9202(2017)17-4325-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.075