亞低溫治療心臟驟停的Meta分析

楊文典 劉 青 劉金強 趙劉凱 丁亞楠 劉恒亮

(鄭州人民醫院，河南 鄭州 450000)

亞低溫治療心臟驟停的Meta分析

楊文典 劉 青 劉金強 趙劉凱 丁亞楠 劉恒亮

(鄭州人民醫院，河南 鄭州 450000)

目的評估心臟驟停患者接受亞低溫治療較常溫治療是否降低死亡率和改善神經功能預后。方法網絡檢索Pubmed,EMBASE and Cochrane圖書館等相關數據庫，檢索2016年10月以前發表的英文隨機對照臨床試驗(RCTs)，比較心臟驟停患者接受亞低溫治療(MTH)與常溫治療患者死亡率和神經功能改善的終點指標。結果總共從1 735篇文章中最終篩選了10篇RCTs，MTH較對照常溫組可顯著減少患者的死亡率(RR=0.92;95%CI,0.86～0.99;P=0.03,I2=17%)，然而對神經功能改善并無明顯差異(RR=1.22;95%CI,0.98～1.53;P=0.08,I2=53%)。結論心臟驟停患者接受亞低溫治療在減少死亡率方面優于常溫治療，然而需要更多的大型RCTs闡明其在神經功能改善方面的保護作用。

心搏驟停；低溫治療；院前急救

隨著高質量和及時心肺復蘇技術的普及、血流動力學支持，以及急救體系完善,越來越多的心臟驟停患者能得到早期救治,心臟驟停患者的死亡率從90%下降到50%左右〔1〕。雖然患者成功恢復自主循環(ROSC)，但也可能因為神經系統受到損傷而陷入昏迷甚至死亡〔2〕。因此，采取有效的腦復蘇治療、盡可能恢復完整的腦功能是心肺復蘇的關鍵，其中亞低溫療法(MTH)已開始運用于臨床。臨床試驗顯示，MTH可以降低心臟驟停患者死亡率和改善神經功能預后，但也有臨床研究顯示，低溫治療并不能改善患者預后〔3〕。本文利用Meta分析評價MTH心臟驟停的有效性與安全性。

1 材料與方法

1.1檢索策略與納入、排除標準 通過Pubmed,EMBASE,Cochrane 圖書館分別檢索關鍵詞和自由詞("hypothermia" or "therapeutic temperature management" or "targeted temperature management" or "therapeutic hypothermia") and("cardiac arrest" or "heart arrest" or "cardiopulmonary resuscitation" or "out-of-hospital arrest")。末次檢索時間為2016年10月9日，納入的研究需滿足下列條件:(1)對亞低溫治療與常溫標準進行比較；(2)心臟驟停成年患者；(3)隨機對照試驗(RCTs)； (4)數據可用性相關臨床資料。

文獻排除標準:(1)文獻的語種為非英文;(2)同一項研究發表在不同雜志；(3)原始數據無法利用的文獻;(4)文獻納入患者太少，低于每組10例;(5)患者心臟驟停類型為外傷性心臟驟停、小兒心臟驟停。

1.2試驗終點指標、文獻篩選及質量評價 終點指標為全因死亡率和神經功能恢復(腦功能分級，CPS)，兩位研究者同時獨立檢索標題和摘要初步篩選相關研究，通過進一步閱讀全文評價文獻是否納入，如遇納入研究不一致，再進行協商解決,對納入的隨機對照試驗采用Jadad評分量表進行文獻質量評價。

1.3統計學方法 納入研究數據通過Review Manager 5.3軟件進行分析，比值比(OR)作為資料的效應量，95%可信區間(CI)應用于本項研究中，并通過計算I2統計量，采用固定效應模型(M-H法)，根據漏斗圖的對稱性以及集中趨勢評估發表偏倚。

2 結 果

2.1研究入選與基本特征 通過數據庫檢索總共搜索到相關研究1 735篇，通過初步檢索標題和摘要，篩選出67篇文獻，然后進一步閱讀全文，排除文獻57篇(非RCTs 36篇，同一研究的重復文獻12篇，終點指標非本文可用7篇，非英文文獻2篇)最終納入10篇RCTs〔3～12〕。基本特征見表1。

2.2Meta分析結果

2.2.1兩組患者全因死亡率比較 本研究共納入10個RCTs 2 148例患者，各項研究無明顯異質性(χ2=10.85，P=0.29，I2=17%),采用固定效應模式(M-H法)分析，Meta分析顯示，MTH較常溫治療明顯降低了患者的全因死亡率(RR=0.92，95%CI：0.86～0.99，P=0.03)(圖1A)。

2.2.2兩組患者神經功能改善的比較 本研究共納入9個，2 102例患者，各項研究有中度異質性(χ2=17.16，P=0.03，I2=53%),采用固定效應模式(M-H法)分析，Meta分析顯示，MTH與對照常溫治療在患者的神經功能無統計學差異(RR=1.22，95%CI：0.98～1.53，P=0.08)(圖1B)。

表1 納入研究患者基本特征

MTH=亞低溫治療組;C=對照常溫組

圖1 MTH與對照常溫組的Meta分析

2.2.3兩組患者全因死亡率與神經功能改善的偏倚分析 兩組患者全因死亡率(圖1C)與神經功能改善(圖1D)的漏斗圖大致呈對稱的漏斗狀，納入研究基本位于漏斗的兩條線下，并主要集中于漏斗尖部，因此納入研究無明顯發表偏倚。

3 討 論

心臟驟停是指由于各種原因的心臟射血功能的突然終止，大動脈搏動與心音消失，重要器官(如腦、心、腎)嚴重缺血與缺氧，極易引起生命終止，是急診內科最常見最危險的疾病。

心肺復蘇是心臟驟停后最重要的急救措施之一，然而在心肺復蘇成功后的患者中仍有很多存在永久性腦損傷或最終死亡。因此，采取有效的腦復蘇治療、盡可能恢復完整的腦功能是心肺復蘇的關鍵。大量的臨床試驗顯示，MTH可能有效降低心臟驟停患者的死亡率和改善神經功能恢復，但并未形成共識。通過本次Meta分析，提示MTH綜合效益優于常溫治療。

同時，此次Meta分析在某些方面還存在一定的不足。首先，納入研究的數量較少，僅僅納入十篇研究，并且部分研究納入的患者數量太少。第二，各項研究降溫的方法、溫度、患者心臟驟停為院內還是院外等均存在一定差異，待有足夠的文獻納入后可進行亞組分析。第三，神經功能改善存在中度異質性，對結果可能存在影響。

1Guyette FX,Reynolds JC,Frisch A.Cardiac arrest resuscitation〔J〕.Emerg Med Clin North Am,2015；33(3):669-90.

2Silverman MG,Scirica BM.Cardiac arrest and therapeutic hypothermia〔J〕.Trends Cardiovasc Med,2016;26(4):337-44.

3Nielsen N,Wetterslev J,Cronberg T,etal.Targeted temperature management at 33 degrees C versus 36 degrees C after cardiac arrest〔J〕.N Engl J Med,2013;369(23):2197-206.

4Hachimi-Idrissi S,Corne L,Ebinger G,etal.Mild hypothermia induced by a helmet device:a clinical feasibility study〔J〕.Resuscitation,2001;51(3):275-81.

5Hypthermia After Cardiac Arrest Study Group.Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest〔J〕.N Engl J Med,2003;346(8):549-56.

6Bernard SA,Gray TW,Buist MD,etal.Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia〔J〕.Acc Curr J Rev,2002;34(8):557-63.

7Laurent I,Adrie C,Vinsonneau C,etal.High-volume hemofiltration after out-of-hospital cardiac arrest:a randomized study〔J〕.J Am Coll Cardiol,2005;46(3):432-7.

8Kamarainen A,Virkkunen I,Tenhunen J,etal.Prehospital therapeutic hypothermia for comatose survivors of cardiac arrest:a randomized controlled trial〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand,2009;53(7):900-7.

9Frydland M,Kjaergaard J,Erlinge D,etal.Target temperature management of 33℃ and 36℃ in patients with out-of-hospital cardiac arrest with initial non-shockable rhythm-a TTM sub-study〔J〕.Resuscitation,2015;89:142-8.

10Perman SM,Grossestreuer AV,Wiebe DJ,etal.The utility of therapeutic hypothermia for post-cardiac arrest syndrome patients with an initial nonshockable rhythm〔J〕.Circulation,2015;132(22):2146-51.

11Bro-Jeppesen J,Kjaergaard J,Wanscher M,etal.Systemic inflammatory response and potential prognostic implications after out-of-hospital cardiac arrest:a substudy of the target temperature management trial〔J〕.Crit Care Med,2015;43(6):1223-32.

12Kim F,Olsufka M,Longstreth WT Jr,etal.Pilot randomized clinical trial of prehospital induction of mild hypothermia in out-of-hospital cardiac arrest patients with a rapid infusion of 4 degrees C normal saline〔J〕.Circulation,2007;115(24):3064-70.

〔2016-12-19修回〕

(編輯 袁左鳴)

楊文典(1979-)，女，主治醫師，主要從事急診內科和普內科研究。

R459.7

A

1005-9202(2017)17-4252-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.039