氯吡格雷、阿司匹林和辛伐他汀聯合首劑負荷量治療老年急性腦梗死的效果

許春奇 尚亞東 程仁力 孫德永 王子春 呂秀英

(安徽醫科大學附屬宿州醫院 宿州市立醫院急診內科，安徽 宿州 234000)

氯吡格雷、阿司匹林和辛伐他汀聯合首劑負荷量治療老年急性腦梗死的效果

許春奇 尚亞東 程仁力 孫德永 王子春 呂秀英

(安徽醫科大學附屬宿州醫院 宿州市立醫院急診內科，安徽 宿州 234000)

目的探討氯吡格雷、阿司匹林和辛伐他汀聯合首劑負荷量治療老年急性腦梗死的療效。方法根據84例患者入院順序隨機分為治療組和對照組，治療組患者入院時予氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg和辛伐他汀40 mg頓服后，予氯吡格雷75 mg口服，每晚1次，阿司匹林100 mg口服，每晚1次，辛伐他汀20 mg口服，每晚1次，予長春西汀、血栓通、奧拉西坦靜脈常規治療，同時調整血壓和血糖；對照組只予上述常規治療，2 w后均停用靜脈用藥。分別于用藥前和用藥后第2、4周應用美國國立衛生院神經功能缺損程度評分標準(NIHSS)進行神經功能缺損評分、日常生活能力量表(ADL)檢測日常生活自理能力，同時檢測血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平、C反應蛋白(CRP)濃度及臨床療效評定。結果兩組治療后NIHSS和ADL評分、CRP濃度、TC、TG、LDL-C均逐漸下降，HDL-C水平逐漸升高，治療組優于對照組(P<0.05)，且第4周更加顯著(P<0.01)；治療組進展性腦梗死發生率明顯少于對照組(P<0.05)；治療組有效率較高但與對照組無統計學差異(P>0.05)，且不增加藥物副作用。結論氯吡格雷、阿司匹林和辛伐他汀聯合首劑負荷量治療老年急性腦梗死能明顯改善患者神經功能缺損癥狀、提高患者生活自理能力、降低CRP濃度、調整血脂、降低進展性腦梗死發生率，臨床療效較好，且不增加藥物的副作用。

氯吡格雷；阿司匹林；辛伐他??；急性腦梗死

急性腦梗死的發病率、致殘率和致死率逐漸升高，并且逐漸年輕化〔1〕，但是治療上仍無特效的治療方法。到目前為止，溶栓仍是其最有效的治療方法，但是受到4.5 h的溶栓時間窗、經濟等原因使大部分腦梗死患者得不到最有效的治療〔2〕，這就使廣大臨床工作者在積極地研究更有效的治療方法。研究表明氯吡格雷、阿司匹林和辛伐他汀合用治療急性腦梗死療效較好〔3，4〕，但關于三者聯合首劑負荷量治療老年急性腦梗死的療效如何少見報道，本文對此進行觀察。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年3月至2015年4月在宿州市立醫院急診內科住院的急性腦梗死患者84例，男46例，女38例，年齡61～86歲。治療組42例，男24例，女18例，年齡61～83歲，病情程度：輕度22例，重度17例，極重度3例；對照組42例，男22例，女20例，年齡61～86歲，病情程度：輕度23例，重度17例，極重度2例。兩組患者性別、年齡、病情程度無顯著差異(P>0.05)，均具有齊同性。納入標準：①均有神經系統癥狀和體征，均經過頭顱CT或者MRI確診，并符合2010年全國腦血管疾病防治指南中的相關診斷標準；②發病時間均≤24 h，并且持續時間超過60 min；③均為首次發病，年齡>60歲；④無溶栓指征或者患者及家人拒絕溶栓者，同時經過患者及家人同意此項實驗者。排除標準：①既往有腦梗死、腦出血、腦腫瘤、腦外傷、腦血管畸形、消化性潰瘍、血液病及遺傳和免疫系統疾病所致的神經系統的癥狀和體征；②房顫所致腦梗死患者；③昏迷和大面積腦梗死患者；④有精神障礙和代謝性腦病病史；⑤存在干擾藥物評價的其他疾病或其他藥物使用者；⑥嚴重高血壓患者，收縮壓>180 mmHg，舒張壓>110 mmHg；⑦既往應用過氯吡格雷、阿司匹林和辛伐他汀，或者對此三種藥物過敏者及血栓彈力圖檢測提示血小板功能異常者。病情輕重分組按美國國立衛生院神經功能缺損程度評分標準(NIHSS)：輕度0～9分，重度10～20分，極重度21～30分。

1.2方法 根據患者入院先后順序隨機分為治療組和對照組，治療組患者入院時予氯吡格雷(深圳信立泰藥業股份有限公司生產)300 mg、阿司匹林(長春普華制藥股份有限公司生產)300 mg和辛伐他汀(哈爾濱一洲制藥股份有限公司生產)40 mg頓服后，予氯吡格雷75 mg口服，每晚1次，阿司匹林100 mg口服，每晚1次，辛伐他汀20 mg口服，每晚1次，予長春西汀、血栓通、奧拉西坦靜脈常規治療，同時調整血壓和血糖；對照組只予上述常規治療。2 w后兩組患者均停用靜脈用藥，只予口服藥物治療。

1.3療效觀察 分別于用藥前和用藥后第2、4周應用NIHSS進行神經功能缺損評分、生活能力量表(ADL)檢測患者的日常生活自理能力，入院后24 h內、第2、4周早晨抽空腹靜脈血查血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平以及血清C反應蛋白(CRP)濃度(患者第2周出院后均門診隨訪和檢查)(儀器由美國貝克曼公司提供的全自動生化儀BECKMAN5400)，同時進行臨床療效評定。臨床療效評定標準：治愈：患者意識恢復，肌力達5級，失語、記憶、計算、情感障礙恢復正常，生活自理；顯效：肌力提高2級以上，失語、記憶、計算、情感障礙基本恢復，生活基本自理；好轉：肌力提高1～2級，失語、記憶、計算、情感障礙有所恢復，生活不能自理；無效：治療后無明顯變化或者病情惡化。有效率=治愈率+顯效率+好轉率。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件進行方差分析、q檢驗與秩和檢驗。

2 結 果

2.1兩組患者治療前后NIHSS評分比較 治療前治療組與對照組NIHSS評分無統計學差異(P>0.05)。治療后治療組第2周和第4周NIHSS評分分別與對照組第2周和第4周差異顯著(P<0.01)。治療組及對照組治療前分別與治療后第2、4周比較，NIHSS評分均逐漸下降(P<0.01)。并且治療組第4周NIHSS評分較對照組下降更加顯著(P<0.01)。見表1。

2.2兩組患者治療前后ADL評分比較 治療前治療組與對照組ADL評分無統計學差異(P>0.05)；治療后治療組第2周和第4周分別與對照組第2周和第4周ADL評分差異顯著(P<0.01)。治療組及對照組治療前分別與治療后第2、4周比較，ADL評分均逐漸下降(P<0.01)。且治療組第4周ADL評分較對照組下降明顯(P<0.01)。見表1。

2.3兩組患者治療前后血脂水平比較 治療前治療組血脂水平與對照組無統計學差異(P>0.05)；治療后TC、TG、LDL-C均逐漸下降，HDL-C逐漸升高，并且治療組第2周和第4周LDL-C、HDL-C水平分別與對照組第2周和第4周差異顯著(P<0.05)；治療組第4周TC、TG水平與對照組差異顯著(P均<0.05)。見表2。

2.4兩組患者治療前后CRP濃度比較 治療前治療組與對照組無統計學差異(P>0.05)；治療后第2周及第4周治療組CRP水平均低于對照組(P<0.01，P<0.05)，且兩組均較治療前明顯下降(P均<0.05)且治療組第4周CRP濃度下降較對照組明顯(P<0.05)。見表3。

表1 治療組與對照組治療前后NIHSS及ADL評分比較分,n=42)

與本組治療前比較：1)P<0.01；表3同

表2 治療組與對照組治療前后血脂水平比較

表3 治療組與對照組治療前后CRP濃度比較

2.5兩組患者治療前后臨床療效比較 治療組與對照組患者在組內治療后第2周與第4周總有效率比較差異無統計學意義(Z=-1.608，Z=-1.149，均P>0.05)；在組間，治療組第2、4周總有效率分別與對照組比較無統計學差異(Z=-1.409，Z=-1.564，均P>0.05)。見表4。

表4 治療組與對照組治療前后療效比較(n,n=42)

2.6兩組患者治療后進展性腦梗死發生率比較 治療組患者治療后進展性腦梗死發生率較對照組明顯減少(11.86% vs 30.95%,χ2=4.52,P<0.05)。

2.7兩組患者治療后安全性比較 治療期間，治療組出現胃腸道反應4例，上消化道出血0例，肝功能輕度異常2例，皮疹2例，皮膚瘀點1例，輕度牙齦出血1例，腦出血0例；對照組出現胃腸道反應3例，上消化道出血0例，肝功能輕度異常1例，皮疹3例，皮膚瘀點2例，輕度牙齦出血1例，腦出血0例，兩組均未停藥，予對癥治療后癥狀好轉，同時監測血小板功能、血小板計數、APTT均無明顯變化，兩組不良反應發生情況差異無統計學意義(均P>0.05)。

3 討 論

血小板聚集在急性腦梗死的發生中起到了關鍵的作用〔5〕，當然，氯吡格雷和阿司匹林從不同的環節抗血小板聚集也是治療急性腦梗死的關鍵環節〔3，6〕；又因辛伐他汀不僅有調脂作用，而且對抗感染、改善血管內皮功能、穩定動脈斑塊、緩解動脈硬化、減少和預防腦梗死的發生具有重要作用〔7〕，故氯吡格雷、阿司匹林和辛伐他汀合用能進一步減少腦血管事件的發生率、致殘率和致死率，改善患者的預后。

在急性腦梗死形成中，因為血小板聚集是多途徑和多因素參與的過程〔5，8〕，故在急性腦梗死治療過程中，抗血小板聚集也要從不同的途徑開始。在本研究中，阿司匹林、氯吡格雷二者合用恰好是從抑制血小板環氧化酶和抑制二磷酸腺苷(ADP)受體兩個途徑起到抗血小板聚集的作用〔8，9〕，具有協同性，同時具有血管內皮保護和穩定易損斑塊的作用，進一步減少腦梗死復發率和進展性腦梗死發生率〔3，10，11〕，也避免了單用阿司匹林引起阿司匹林抵抗的現象。辛伐他汀在治療急性腦梗死中，不僅具有抗感染、調整血脂、穩定動脈斑塊的作用〔12〕，而且具有使循環內皮祖細胞生成，進一步參與血管生成和內皮損傷后的修復〔13〕。因此，氯吡格雷、阿司匹林、辛伐他汀聯合首劑負荷量能進一步改善急性腦梗死患者的血管內皮狀態、血管發生和神經功能〔14〕，減輕再灌注損傷，抑制血管痙攣，降低無復流的發生率，從而改善患者的預后，效果顯著。但是，由于本實驗樣本量太小，同時可能存在選擇偏倚，3種藥物合用后，首劑負荷量多少為最佳劑量還不明確，尚需進一步研究。

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3顧力華，龐永誠，陳 斌，等.阿司匹林片聯合氯吡咯雷片對急性腦梗死進展的影響〔J〕.重慶醫學，2013；42(10)：1146-8.

4牛曉立，李貫緋，李彥彬，等.阿司匹林聯合氯吡咯雷治療急性腦梗死50例〔J〕.中國老年學雜志，2014；34(5)：2863-4.

5甄志剛，高秦玲.急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化程度及其相關因素分析〔J〕.中國現代神經疾病雜志，2011；11(1)：107-9.

6張陶莉，張春曉.氯吡格雷聯合拜阿司匹林治療老年急性腦梗死療效觀察〔J〕.神經疾病與精神衛生，2011；11(4)：359-61.

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12謝 堅，張虹橋，章成國，等.瑞舒伐他汀與阿托伐他汀對急性腦梗塞死患者血脂、血清超敏C反應蛋白及頸動脈粥樣硬化斑塊作用的比較〔J〕.臨床神經病學，2015；28(1)：37-41.

13林文果，劉 麗，何 江，等.阿托伐他汀對急性心肌梗死循環內皮祖細胞的作用以及對延遲開通冠脈時并發癥的影響〔J〕.西部醫學，2012；24(12)：2313-6.

14Chosh A，Roy A，Matras J，etal.Simvastatin inhibits the activation of p21ras and prevents the loss of dopaminergic neurons in a mouse model of Parkinson′s disease〔J〕.J Neurosci，2009；29(43)：13543-56.

〔2016-05-27修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

許春奇(1976-)，男，副主任醫師，主要從事急性腦血管病和神經心理學研究。

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A

1005-9202(2017)17-4247-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.037