踝肱指數在腦卒中分型中的臨床意義

王善廣 梅思靜 李玉青 孫進倉 王亞芳 楊乾乾

(山東省蘭陵縣人民醫院神經內科，山東 蘭陵 277799)

踝肱指數在腦卒中分型中的臨床意義

王善廣 梅思靜 李玉青 孫進倉 王亞芳 楊乾乾

(山東省蘭陵縣人民醫院神經內科，山東 蘭陵 277799)

目的探討踝肱指數(ABI)在腦卒中分型中的臨床意義。方法選取382例腦卒中患者，分為5個亞型：動脈血栓形成性腦梗死(AI)組(148例)、腔隙性梗死(LI)組(76例)、心源性腦梗死(CCE)組(69例)、蛛網膜下腔出血(SAH)組(62例)、腦出血(IH)組(27例)，同時收集同期住院的非腦卒中患者124例作為對照組。采用血管多普勒超聲測量儀分別檢測入組患者ABI值。統計分析腦卒中不同亞型中ABI的差異及在調整其他危險因素后單獨評估ABI對腦卒中不同亞型的影響。結果①多因素Logistic回歸分析顯示，高血壓(OR=4.627，95%CI：2.024～10.582，P=0.001)、糖尿病(OR=4.764，95%CI：1.394～10.376，P=0.028)、吸煙(OR=2.443，95%CI：1.116～12.335，P=0.026)、ABI(OR=4.543，95%CI：2.091～9.834，P=0.012)與腦卒中發病相關；②ABI在AI組與對照組之間(OR=2.914，95%CI：1.507～6.502，P=0.012)、LI組與對照組之間(OR=2.613，95%CI：1.044～6.459，P=0.025)、CCE組與對照組之間(OR=2.614，95%CI：1.007～7.519，P=0.031)存在顯著差異。結論ABI是腦卒中的獨立危險因子，可以作為缺血性腦卒中的有效篩查指標。

腦卒中；踝肱指數；動脈粥樣硬化

動脈粥樣硬化是腦卒中的主要危險因素之一，血管造影是診斷動脈粥樣硬化血栓形成性疾病的金標準，然而血管造影費用昂貴，且為有創檢查，臨床應用程度不高。踝肱指數(ABI)是一種無創的、簡單的檢查方法，通過測量并計算踝動脈與肱動脈收縮壓之間的比值，是血壓的相對比值，可排除其他影響，用于不同患者之間比較。ABI操作方便，價格低廉，可重復，易耐受，廣泛應用于動脈粥樣硬化血栓形成性疾病的篩查、疾病進展的檢測、療效評價和預后判斷〔1〕。既往研究認為，低ABI是動脈粥樣硬化血栓形成性疾病的危險因子和預測因子〔2〕。新近研究證實，ABI是腦卒中的獨立預測因子和危險因子，并且與腦卒中的發病率和死亡率呈負相關〔3〕。不同類型腦卒中發病機制存在差異，治療方法也有所不同。ABI能否成為新的不同類型腦卒中評估因子，目前尚無定論。我們通過前瞻性的研究測量不同類型腦卒中患者ABI，來評估腦卒中患者ABI與顱外動脈粥樣硬化的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年1月至2014年12月在蘭陵縣人民醫院就診的首發腦卒中患者382例作為腦卒中組，年齡42～78〔平均(67.3±11.5)〕歲，患者均通過臨床及影像學(CT/MRI)診斷，均符合全國第四次腦血管會議中關于腦卒中的診斷，按WHO腦卒中分型標準進一步分為：動脈血栓形成性腦梗死(AI)組(n=148)、腔隙性梗死(LI)組(n=76)、心源性腦梗死(CCE)組(n=69)、蛛網膜下腔出血(SAH)組(n=62)、腦出血(IH)組(n=27)，各組患者基本資料見表1。排除標準：上下肢有截肢或存在血管造瘺者，ABI≥1.3，有癥狀的、陳舊性、血管炎性腦梗死者。患者入院均接受頭顱MRI或CT、心電圖、血糖、血脂檢查，記錄入組患者基本資料，包括性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史、心臟病史。同時選取同期在我院住院的與研究組患者年齡、性別相匹配的非腦卒中患者124例作為對照組，既往均無腦卒中史，無神經系統癥狀和體征，頭顱CT/MRI排除腦血管疾病。

1.2方法 所有患者在室溫條件下，取仰臥位休息15 min后，將血壓套囊縛于上臂，采用多普勒超聲探頭(英國博士血管多普勒超聲測量儀，ACC113型)放置于肱動脈搏動明顯處，獲得最佳多普勒信號后袖帶立刻充氣膨脹至信號消失，然后緩慢放氣，當最佳信號再次出現時，記錄此刻血壓值為收縮壓。再另一側手臂再次重復測量，取兩次測量結果中的較大值記為肱動脈收縮壓。采用同一血壓套囊縛于所選踝近端下肢，分別在脛骨內上踝嵴找到脛骨后動脈搏動點和在足背拇指伸肌腱外側面找到足背動脈搏動點，將多普勒探頭分別置于兩個搏動點，采用肱動脈收縮壓測量方法測量脛后動脈、足背動脈收縮壓，取較大值作為該側踝動脈收縮壓。每個部位均測量3次，取最大值。ABI值=踝動脈收縮壓較大值/肱動脈收縮壓較大值，以雙側ABI較小值作為該患者ABI。1.0≤ABI<1.3為正常，ABI≥1.3為結果不可靠，ABI≤0.9為異常。

1.3危險因素定義 高血壓：在未服用降壓藥物情況下，收縮壓≥140 mmHg(和)或舒張壓≥90 mmHg，或既往有明確高血壓病史。糖尿病：空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L或隨機血糖≥11.1 mmol/L，或既往明確診斷為糖尿病。高脂血癥：血漿總膽固醇濃度≥200 mg/dl，低密度脂蛋白(LDL)≥130 mg/dl，血漿甘油三酯(TG)≥150 mg/dl，高密度脂蛋白(HDL)<40 mg/dl(男性)或<50 mg/dl(女性)。吸煙：每天≥1支，持續1年以上。飲酒：平均每天飲酒≥50 g，持續1年以上。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件進行t檢驗，χ2檢驗和方差分析及多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1腦卒中組與對照組危險因素比較 與對照組相比，腦卒中高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙及飲酒的比例均高于對照組(P<0.01)；同時，腦卒中組患者中ABI異常(ABI≤0.9)比例也明顯高于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 入組患者基本資料〔n(%)〕

1)腦卒中組與對照組比較

2.2腦卒中危險因素多因素Logistic回歸分析 在控制了腦卒中的主要危險因素下，高血壓、糖尿病、吸煙、ABI與腦卒中發病相關，而高脂血癥、飲酒則與腦卒中無明顯相關，見表2。

2.3不同類型腦卒中之間ABI比較 ABI在不同類型腦卒中與對照組總體間具有顯著差異(F=4.781，P<0.01)，AI(0.811±0.101)組、LI組(0.834±0.158)、CCE組(0.911±0.133)、IH組(0.873±0.103)ABI均低于對照組〔(1.092±0.121)，P<0.05〕，SAH組(1.092±0.161)與對照組無顯著差異(P>0.05)。

2.4不同類型腦卒中無序多分類Logistic回歸分析 以對照組為參照，控制了腦卒中主要危險因素下，采用無序多分類Logistic回歸分析，將不同類型腦卒中組的ABI分別與對照組進行比較，結果顯示，ABI在AI組與對照組之間、LI組與對照組之間、CCE組與對照組之間存在顯著差異，而IH組與對照組之間SAH組與對照組之間的ABI無明顯差異，見表3。

表2 腦卒中危險因素多因素Logistic回歸分析

表3 不同類型腦卒中組ABI無序多分類Logistic回歸分析

3 討 論

動脈粥樣硬化血栓形成可以發生于全身各大個動脈，如冠狀動脈、腎動脈等，也可以發生于外周動脈，病變常同時累及多個動脈〔4〕。ABI常被用于反映下肢動脈粥樣硬化程度，由于動脈粥樣硬化屬于全身性疾病，因此ABI還可以反映其他動脈粥樣硬化的程度〔5〕。動脈粥樣硬化則是腦卒中的基礎，已有研究表明〔6〕，下肢動脈疾病與腦卒中關系密切，測量ABI可以了解腦卒中患者腦動脈粥樣硬化程度。

本研究結果顯示，52.9%的腦卒中患者出現ABI異常，高于最近的幾項研究結果。其中通過747例缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發作(TIA)患者進行研究顯示，僅有18.1%的患者ABI≤0.9〔7〕。另一項研究也顯示〔8〕，1 293例腦卒中及TIA患者中有13.0%的患者ABI≤0.9。分析原因，可能與我們此次入組患者年齡較大，動脈粥樣硬化程度較嚴重有關，入組患者平均年齡(67.3±11.5)歲，遠高于上述兩項研究。當然也不排除入組患者國家和地區不同，生活習慣不同造成的影響。不過，我們此次研究結果與國內周國強等〔9〕的結果一致。另外，我們此次研究中，對照組也有19.2%表現出ABI≤0.9，這與Lee等〔10〕的研究結果一致。Lee等〔10〕對1 147例住院患者進行測量，其中18.0%的患者ABI<0.9。

既往研究證實〔11〕，低ABI與冠心病、心衰患者的死亡率顯著相關。本文結果顯示，高血壓、糖尿病、吸煙、ABI與腦卒中發病相關。其中高血壓、糖尿病、吸煙已經一致被認為是腦卒中的傳統危險因素。不過我們此次未發現飲酒與腦卒中相關，這與既往觀點不同。而近期國外研究卻證實〔12〕，飲酒并不會增加有癥狀的顱內動脈狹窄患者的腦卒中、心肌梗死發病風險。不過ABI則與糖尿病、高血壓、高脂血癥等腦卒中危險因素關系密切〔11〕。Partanen等〔13〕研究認為，無論是在控制其他危險因素前還是控制后，ABI<0.9均是老年男性腦卒中獨立的危險因素。Tsivgoulis研究〔14〕也得出了相似的結論，認為低ABI(ABI<0.9)是腦缺血患者腦卒中再發的獨立危險因子。由此可以看出，異常ABI是動脈粥樣硬化較嚴重的一個標志，通過測量ABI可以評估老年患者腦卒中的風險。

本文還發現ABI在不同類型腦卒中也有一定差異。腦卒中根據發病原因可分為缺血性和出血性，其中缺血性包括：AI、LI、CCE；出血性包括：SAH、IH。Purroy等〔15〕研究認為，ABI<0.9的男性患出血性腦卒中的風險高于高ABI的男性，該研究還認為異常ABI(ABI≤0.9)是TIA的危險因素，可以預測TIA的再發。Murphy等〔16〕通過對45～64歲的男性、女性進行大樣本調查研究顯示，低ABI(ABI<0.9)與缺血性腦卒中發病率呈正相關。一項歐洲的研究證實，ABI在出血性腦卒中患者及正常對照者中無明顯差異，但是ABI在腦梗死組中卻明顯的低于對照組〔17〕。可見低ABI主要與缺血性腦卒中密切相關。

鑒于ABI無創、操作簡便、價格低廉等優勢，在國外已廣泛應用于動脈粥樣硬化血栓形成性疾病的篩查。我們此次通過對不同類型腦卒中患者ABI的測量，證實了ABI與缺血性腦卒中發病密切相關，低ABI的腦卒中獨立的危險因素，這對于精確估計腦卒中發病風險、預防和治療都具有重要意義。

1Xu D.Diagnostic value of ankle-brachial index in peripheral arterial disease：a meta-analysis.〔J〕.Canadian J Cardiol，2013；29(4)：492-8.

2Papa EDE，Helber I，Ehrlichmann MR，etal.Ankle-brachial index as a predictor of coronary disease events in elderly patients submitted to coronary angiography〔J〕.Clinics，2013；68(12)：1481-7.

3周國強，黃宗青，李 松，等.踝肱指數在首發缺血性腦卒中患者預后判斷中的臨床意義〔J〕.中國神經精神疾病雜志，2013；39(7)：401-5.

4林 冰，何春水，林 瑤，等.成都某高校退休人群患動脈粥樣硬化的特征性研究〔J〕.四川醫學，2014；35(11)：1415-8.

5張 紅，李小鷹，羅學勝，等.踝肱指數高值糖尿病患者下肢動脈粥樣硬化病變的超聲特點〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2012；14(12)：1238-40.

6朱海兵，劉 琳，馮李長，等.踝臂指數與老年缺血性腦卒中關系的研究〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2014；(8)：798-9.

7Ratanakorn D.Prevalence and association between risk factors，stroke subtypes，and abnormal ankle brachial index in acute ischemic stroke〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis，2012；21(6)：498-503.

8Chung PW，Kim DH，Kim HY，etal.Differences of ankle-brachial index according to ischemic stroke subtypes：the peripheral artery disease in korean patients with ischemic stroke (PIPE) study〔J〕.European Neurology，2013；69(3)：179-84.

9周國強，曾進勝，黃宗青，等.腦卒中不同亞型踝肱指數測量及其臨床意義〔J〕.中華神經醫學雜志，2014；13(6)：614-20.

10Lee DH，Kim J，Lee HS，etal.Low ankle-brachial index is a predictive factor for initial severity of acute ischaemic stroke〔J〕.Euro J Neurol，2012；19(6)：892-8.

11Sander D，Poppert H，Sander K，etal.The role of intima-media-thickness，Ankle-Brachial-Index and inflammatory biochemical parameters for stroke risk prediction：a systematic review〔J〕.Eur J Neurol，2011；19(4)：544.

12Huttner HB.The prevalence of peripheral arteriopathy is higher in ischaemic stroke as compared with transient ischaemic attack and intracerebral haemorrhage〔J〕.Int J Stroke，2010；5(4)：278-83.

13Partanen A，Aarnio P.Endothelial function in a cardiovascular risk population with borderline ankle-brachial index〔J〕.Vasc Health Risk Manag，2011；7：97-101.

14Tsivgoulis G，Bogiatzi C，Heliopoulos I.Low ankle-brachial index predicts early risk of recurrent stroke in patients with acute cerebral ischemia〔J〕.Atherosclerosis，2012；220(2)：407-12.

15Purroy F，Montserrat J，Begué R，etal.Higher carotid intima media thickness predicts extracranial vascular events and not stroke recurrence among transient ischemic attack patients〔J〕.Int J Stroke，2012；7(2)：125-32.

16Murphy TP，Dhangana R，Pencina MJ，etal.Ankle-brachial index and cardiovascular risk prediction：an analysis of 11，594 individuals with 10-year follow-up〔J〕.Atherosclerosis，2012；220(1)：160-7.

17Milionis H，Vemmou A，Ntaios G，etal.Ankle-brachial index long-term outcome after first-ever ischaemic stroke〔J〕.Eur J Neur，2013；20(11)：1471-8.

〔2016-05-13修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

王善廣(1971-)，男，副主任醫師，主要從事腦血管疾病研究。

R743

A

1005-9202(2017)17-4240-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.034