總額預付政策對某三甲綜合醫院醫療指標的影響分析

李洋

[摘 要]目的：旨在探討總額預付改革形勢對某三甲綜合醫院住院患者醫療指標影響情況。方法：通過對2015年1月1日至2017年1月1日出院醫保患者數據運用對比和敘述性統計的方法，分析總額預付制度實施后各一年時間城鄉居民患者醫療指標的變化。結果：實行總額預付制度后 城鄉居民患者同比上漲12.72%，平均住院天數9.22天，次均住院費用11038.52元， 自費率（城鄉居民醫保自費項目占比）7.13%， 自付率（城鄉居民醫保按比例付費自費項目占比）15.03%。結論：實行總額預付制度后城鄉居民的平均住院日、次均費用與同期全院出院醫保患者比較降低自費率和自付率同比降低，符合總額預付政策制定之目標。

[關鍵詞]總額預付；平均住院天數；次均住院費用；自付率

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.24.171

醫保基金支付制度是公立醫院改革的重要抓手，而總額預付制是目前部分地區醫保基金支付制度的重點內容。 隨著公立醫院改革步入深水區，三級綜合醫院如何有效應對政策、合理控制醫療費用上漲、為人民群眾健康保駕護航，已成為當前和今后一段時期內的研究課題。某市醫保部門根據市區醫療機構近三年收治城鄉居民患者住院總費用和醫保報銷費用自2016 年1月1日開始對城鄉居民醫療保險費用總額預付，并規定每年醫保報銷費用控制在10%增幅以內。

本文通過對某三甲醫院總額預付政策實施后2015年1月1日至2017 年1月1日出院醫保患者的疾病構成、平均住院日、次均費用、城鄉居民患者自費率和自付率等醫療指標與總額預付政策實施前 2015 年1月 1 日至2017年1月1日的同期比較分析，反映這段時間內某三甲醫院平均住院天數和次均住院費用等指標的變化，從而側面反映總額預付政策對某三甲綜合醫院住院醫療影響情況，以期為提高醫院在總額預付政策后進一步統籌管理和醫院決策提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集某市某三甲綜合醫院2015年1月1日至2017年1月1日總出院醫保患者和城鎮城鄉居民出院醫保患者的各項指標。

1.2 研究內容

研究按總額預付政策實施后城鎮城鄉居民出院醫保患者的人次、平均住院天數、次均住院費用、自費率、自付率等指標。

1.3 結算費用計算公式

平均住院天數=出院醫保患者住院總天數/出院醫保患者總人次；次均住院費用=出院醫保患者住院總費用/出院醫保患者總人次；自費率=出院醫保患者醫保自費項目費用/出院醫保患者住院總費用；自付率=出院醫保患者醫保自付費用/出院醫保患者住院總費用

1.4 方法 采用 Ecxel數據庫模塊，運用描述性統計學

通過Excel 2003軟件進行數據的錄入和整理，并分析醫院各項經濟指標的變化趨勢。

2 結 果

2.1 全院醫保患者醫療指標變化

總額預付政策實施后，出院醫保患者數增加了 6388 人次，同比上升 12.56%；平均住院日降低了0.25 天，同比降低2.57%； 次均住院費用降低 350.27 元， 同比降低 3.04%；自費率同比降低0.84%，自付率同比降低0.79%。

2.2 城鄉居民醫療指標變化

總額預付政策實施后，城鄉居民出院醫保患者數增加了 5321人次，同比上升12.72%；平均住院日降低了0.33 天，同比降低3.46%； 次均住院費用降低 404.74 元， 同比降低 3.54%；自費率同比降低1.11%，自付率同比降低0.99%。

2.3 同期全院醫保患者與城鄉居民醫療指標變化比較

總額預付政策實施前后，城鄉居民出院患者人數增幅為12.72%高于同期全院醫保患者增幅0.16個百分點，平均住院日城鄉居民降低幅度大于全院0.89個百分點，次均住院費用城鄉居民降低幅度大于全院0.49個百分點，自費率、自付率城鄉居民降幅均超過全院0.27和0.20個百分點。

3 討 論

總額預付政策促進了醫保基金收支平衡，考慮醫院、病人和政府三方利益，既促使醫院建立自律機制，又控制了不斷無序上漲的醫療費用，促使醫療服務公益性歸回。

3.1 有力推動醫保資金總額預付制度改革

總額預付制度通過制定支付總額、超額分攤等風險手段，促使醫療機構主動降低醫療成本、提高醫療衛生效率，從而保證醫療保險基金收支平衡。 從本院的實踐來看，在定額控制線內，我院實現了總額預付管理下城鄉居民就診人次的穩步增長，平均住院日、次均住院費用等數據明顯下降 ，保證了醫療質量和醫療效率，提升了管理水平。

3.2 建立了與醫保經辦機構良好的談判磋商機制

總額預付制度下密切了醫療機構與醫保經辦機構的聯系，醫院與醫保經辦機構的談判機制構建目前尚處于待探索階段，醫院需就自身發展要求、規劃與醫保經辦機構密切交流。臨沂市人社部門規定了合理的增長幅度，也為醫院技術升級提供了有利空間。

總之，總額預付制度對于公立醫院，特別是三級綜合醫院的發展來說既是機遇又是挑戰。 三級綜合醫院在總額預付改革約束性醫保基金使用的框架發揮自身潛能，加強內部管理控制，有助于激發醫療機構的創新活力，推進建立總額目標管理責任制。協調政府、病人和醫療機構三方關系，推進醫療衛生事業發展可持續。

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