醫保支付制度對公立醫院改革的影響

黃玉秀

[摘要]醫保支付制度是基本醫療保險制度的核心政策之一，醫保支付制度改革在醫改中發揮著杠桿的關鍵作用，特別是醫保支付方式的變化，直接影響著醫療服務提供和醫療資源的配置。醫保支付和公立醫院改革均是國家醫改的重要組成部分，二者相輔相成，互為補充。文章在概述醫保支付制度的基礎上，細致論述了醫保支付制度對公立醫院改革的重要影響作用，結合公立醫院改革的重點工作，提出了醫保支付制度與公立醫院改革的建議措施。

[關鍵詞]醫保支付制度；公立醫院；改革

[DOI]1013939/jcnkizgsc201723184

醫保支付制度是我國基本醫療保險的核心制度之一，其支付方式是以按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費相結合的復合式支付方式，主要在醫保支付政策、醫療費用控制、醫療服務行為監管、醫藥配套改革等方面加強管理，目的在于提升國家醫療整體水平，均衡國家醫療服務質量與效率。在我國醫改工作持續推進的當下，公立醫院亦在公平醫療質量與服務、給予人民較好的醫療保障方面實施改革。醫保支付制度正是促進公立醫院改革的有力手段，兩者的目標是一致的。醫保支付制度對于將在公立醫院落實政府的領導責任、保障責任、管理責任、監督責任，構建起布局合理、分工協作的醫療服務體系和分級診療就醫格局等方面發揮重要作用，不斷提升人民群眾的醫療質量，提高國家整體福利水平。

1醫保支付制度概述

11兩個重要文件

醫保支付制度建立的基礎是基本醫療保險制度的建設與實施，是減輕人民群眾醫療壓力的制度使然。其制度建設包含在醫改的大形勢之下，特別是新醫改實施后，醫保支付方式的改革逐步推進。2011年和2012年，國家連續兩年相繼印發了兩個文件，《關于進一步推進基本醫療保險支付方式改革的意見》和《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》，這兩個文件明確提出要在總額控制基礎上，結合門診統籌開展探索按人頭付費，結合住院門診大病的保障探索按病種付費，建立和完善基本醫療保險經辦機構和醫療機構的談判協商機制和風險分擔機制。初步形成了與基本醫療保險制度相適應的激勵、約束并重的支付制度。

12醫保支付制度實施現狀

目前，全國85%的統籌地區開展了付費總額控制，并且將它納入基本醫療保險的定點協議里進行管理。超過70%的統籌地區開展了按病種付費，35%的統籌地區開展按服務單元付費，主要是按床日付費，24%的統籌地區開展了按人頭付費的探索。在受益人群不斷擴大、待遇水平不斷提高、醫療費用上漲比較快的情況下，我國的醫療保險制度始終保持平穩運行，在一定程度上促進了醫藥衛生事業的發展，其中說明醫保支付制度發揮了很大的作用。

2醫保支付制度對公立醫院改革的重要影響作用

21醫保支付政策對公立醫院改革的影響

醫保支付政策是醫保支付制度的首要內容，簡單而言，就是醫療保險資金主要解決的醫療項目費用標準，將哪些費用納入醫療保險的報銷范圍，報銷的金額是多少。醫保支付政策同時也對不同地區不同類別醫院的報銷水平與標準進行明確。這也是醫保支付制度對醫院改革發展的政策指引作用集中發揮的地方。在這一方面，對于公立醫院而言，其不以營利為目的，但在醫療員工隊伍建設方面，人工成本的壓力乃至病患數量的來源，都是公立醫院改革需要著力建設與加強的地方，醫保支付政策對于公立醫院而言，指明了公立醫院改革的主要方向，在政策方面起到了風向標的作用，是公立醫院加強基礎管理，并實施有效改革的關鍵所在。

22醫療費用控制對公立醫院改革的影響

醫療費用控制是醫保支付制度需要達到的效果之一。一方面，防范醫療保險待遇享受病患與醫生聯合一致，過度消耗醫保費用，造成人民群眾在享受醫保公共福利中出現不公平待遇。另一方面，也在防范醫院過度利用醫保制度，大量開具相關藥物，使得醫保資金支付較多，而產生資金浪費，使得醫保資源配置不合理。在醫療費用控制方面，醫保支付制度的目的是優化醫保資金的結構，將資金資源用于最需要的地方，實現社會較為公平的醫療保險支付環境，真正實現老百姓的錢用在老百姓的身上。這對于公立醫院的改革尤為重要，促進醫院在醫治病患過程中，實事求是，以病人的實際情況為基本出發點，優化醫院治療水平與質量，實現非營利性發展，實現醫療與醫保資源的雙重優化配置，達到良好的效果。

23醫療服務行為監管對公立醫院改革的影響

醫療服務行為監督是醫保支付制度執行到位，并發揮預期效果的關鍵所在。目的仍然在于對醫保資金的使用方面實現公平公正，優化資源配置。從公立醫院的改革角度，醫療服務行為監管對公立醫院起到了外部監督的促進作用，能夠使得公立醫院在醫療服務實施過程中，公平公正，優化醫療衛生資源的配置，將資源用在更需要的地方，實現社會的公平發展。

24醫藥配套改革對公立醫院改革的影響

醫藥配套改革是醫保支付制度在不斷改革優化的地方，目的在于將醫療費用與藥物費用平衡，發揮其在病患治療過程中的協同作用，實現效果的最優最大化。醫藥配套改革也是公立醫院改革的重要內容，對于公立醫院的社會化公平優質發展將起到越來越重要的作用，需要國家在實施過程中，進一步注重效果的評價與改進，促進公立醫院改革的效果規模化實現。

3醫保支付制度與公立醫院改革的建議措施

31建立科學有效的利益引導機制

醫保支付制度應對公立醫院改革起到有效的引導作用，在醫保支付制度改革中，國家應建立科學有效的利益引導機制，在醫療行為規范、醫院利益取向改善、優質醫療資源均等化發展、合理有效就醫引導等方面，建設相應的引導機制，以解決人民“看病難”和“看病貴”的實際問題為出發點，優化利益分配引導機制，更好地節省醫保費用、緩解醫保基金壓力，最終實現“保基本、強基層、建機制”的國家醫改新目標，促進公立醫院的持續健康發展。

32建立醫保預算管理與控費機制

醫保支付制度建設目標在于對醫保資金有效管理，國家應建立更加科學合理的醫保總額預算制度和有效的激勵機制，增強醫院控費的自覺性和主動性，真正花好老百姓的“救命錢”，利用有限的醫保資金，實現“保基本”和“病人所醫”的目標。當前，醫保支付過程對醫療機構的總額預算不透明，以及每年預算額度發布時間相對滯后，給醫院合理控費帶來一定難度和造成不應有的損失，國家應考慮實行預算額度“先發布、后執行”制度，進而有效避免發布滯后給醫院造成的經濟損失，促進醫保資金的有效控制，并優化其使用。

33加強醫保對醫院的監督管理機制

醫保監督是對公立醫院優化醫療資源配置的有效手段。在避免過度檢查和過度醫療的問題上，醫保支付制度應改變單病種限價按項目支付方式，實行“醫院按病種收費、醫保按病種支付”，有效節約醫保資金，并促進醫院規范臨床服務行為，向群眾提供更加安全有效的醫療服務。在醫保資金分配上，強化對基層醫療機構醫療行為監督、醫保資金的使用管控，加強鄉鎮衛生院與社區衛生服務中心對公立醫院的補充作用，降低對相關機構的醫保限制，節省醫療總成本，節省醫保資金，并借此引導優質醫療資源下沉，不斷提升基層醫療機構服務能力，實現有效的分級診療，在一定程度上進一步促進公立醫院在醫療質量與服務對象方面的優化。

參考文獻：

[1]朱培菱醫保支付方式改革對醫院管理的影響[J].中國市場，2015（46）

[2]梁宇鑫總額預付制下的醫保費用控制管理研究[J].中國市場，2017（9）endprint