三尖瓣環(huán)大小和經(jīng)食管超聲心動圖在功能性三尖瓣成形術(shù)中的應(yīng)用

左明良，尹立雪，李春梅，鄧 燕，王斯佳，徐 云，于 濤

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.心血管超聲及心功能科；b.心臟外科，四川 成都 610072)

三尖瓣環(huán)大小和經(jīng)食管超聲心動圖在功能性三尖瓣成形術(shù)中的應(yīng)用

左明良a，尹立雪a，李春梅a，鄧 燕a，王斯佳a，徐 云a，于 濤b

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.心血管超聲及心功能科；b.心臟外科，四川 成都 610072)

目的評估和比較經(jīng)胸超聲心動圖和經(jīng)食道超聲心動圖測量三尖瓣環(huán)。方法從2015年12月至2017年4月我院心臟外科中心接受因功能性三尖瓣返流行三尖瓣成形的146名患者。完成左心手術(shù)后三尖瓣縫線成形或成形環(huán)成形，并分為縫線組72例，成形環(huán)成型組74例。分別采用經(jīng)胸超聲心動圖心尖切面及經(jīng)食道超聲心動圖食管中段右室流入道流出道切面測量三尖瓣環(huán)，并與術(shù)中實際測值比較。結(jié)果79例女性患者，平均年齡(46.2±14.7)歲，平均左室射血分數(shù)60.1%，肺動脈收縮壓(44.9±14.9)mmHg。同時進行二尖瓣置換或成形78例，主動脈瓣置換51例，其中雙瓣置換62例，房間隔缺損修復(fù)17例。三尖瓣縫線和成形環(huán)成形兩組間比較，兩組主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、肺動脈收縮壓、左室收縮功能無顯著區(qū)別，然而，成形環(huán)成形組年齡小于縫線組，二尖瓣置換或修復(fù)及房間隔修復(fù)患者多于縫線組，三尖瓣返流程度較縫線組重。經(jīng)食管超聲心動圖右室流入道流出道切面測量三尖瓣瓣環(huán)徑與術(shù)中實測值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；經(jīng)胸超聲心動圖測值顯著低于術(shù)中實測值。結(jié)論經(jīng)食管超聲心動圖能提供加準(zhǔn)確的三尖瓣環(huán)測值，而經(jīng)胸超聲心動圖低估三尖瓣環(huán)直徑。

經(jīng)食道超聲心動圖；三尖瓣環(huán)；功能性三尖瓣成形

功能性三尖瓣返流，即不合并器質(zhì)性瓣膜和心肌病變情況下的三尖瓣返流，是目前最常見的三尖瓣功能失調(diào)。三尖瓣返流的持續(xù)存在和加重可以導(dǎo)致充血性心力衰竭，從而增加發(fā)病率和死亡率。即便中度三尖瓣返流，無論左心室功能和肺動脈壓力如何，亦會對患者生存產(chǎn)生負面影響[1]。因此，對于二尖瓣和主動脈瓣手術(shù)時，若合并輕到中度三尖瓣返流或者右房擴大，必須對三尖瓣進行外科探查。而精確判斷瓣環(huán)徑線不僅能識別三尖瓣返流機制，而對于手術(shù)修復(fù)成功與否尤為重要[2]。而瓣環(huán)擴張是三尖瓣返流最常見的原因，瓣環(huán)直徑增加20%就可引起瓣葉對合不良，繼而導(dǎo)致返流。相較于二尖瓣，三尖瓣超聲心動圖提供信息不夠準(zhǔn)確和詳細。而既往ASE指南盡管提供了正常右心詳細測量以及正常值，但卻未包括三尖瓣環(huán)的標(biāo)準(zhǔn)測量方法[3]。目前認為四腔心切面中瓣環(huán)直徑達到40 mm即表明擴張，并對應(yīng)術(shù)中前隔交界至前后交界[4，5]。然而，心尖四腔心切面僅顯示隔瓣與前瓣中份的距離，而功能性三尖瓣返流中，擴張最嚴重部分是后瓣環(huán)對應(yīng)右室游離壁，可使該處長度增加80%，而前瓣受影響程度較低，其次為隔瓣，四腔心切面并不能敏感顯示瓣環(huán)擴大。因此，有必要經(jīng)胸及經(jīng)食管超聲心動圖重新評估瓣環(huán)大小并與術(shù)中直接測量對比，以指導(dǎo)手術(shù)方式的選擇，并有助于對三尖瓣返流機制的認識。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年12月至2017年4月在我院心臟手術(shù)同時進行功能性三尖瓣返流共146例患者，根據(jù)患者三尖瓣返流情況、瓣環(huán)大小及合并癥選擇成形方法，分別進行縫線成形和瓣環(huán)成形術(shù)，并選擇相應(yīng)大小的成形環(huán)。其中，分為三尖瓣改良Kay及De Vega縫線成形72例，成形環(huán)成形74例，79例為女性患者，年齡(46.2±14.7)歲，體表面積(1.52±0.20)m2，體外循環(huán)時間(110.3±27.5)分鐘，根據(jù)成形方法分為兩組，縫線組和成形環(huán)成形組。因風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣脫垂、感染性心內(nèi)膜炎行二尖瓣置換或成形78例，因風(fēng)濕性心臟病、主動脈瓣發(fā)育異常、感染性心內(nèi)膜炎行主動脈瓣置換51例，其中雙瓣置換62例，因房間隔缺損行房間隔缺損修復(fù)17例。

1.2手術(shù)方法全部病例均在全麻體外循環(huán)下進行，處理左心原發(fā)瓣膜病變或房間隔缺損修復(fù)后進行三尖瓣成形[6]。心房切開后，觀察三尖瓣形態(tài)，直尺測量瓣環(huán)徑，測量前隔交界至前后交界之間距離(圖1)。

1.3超聲檢測三尖瓣環(huán)徑超聲儀器Philips IE Elite和CX50，探頭5 S-1、X7-2 t，頻率分別為5.1 MHz和7.2 MHz。由兩位有經(jīng)驗超聲醫(yī)師進行超聲心動圖手術(shù)前常規(guī)測量，根據(jù)美國超聲心動圖協(xié)會對三尖瓣返流程度進行評估，分輕、中、重度。將多普勒取樣線通過三尖瓣返流口血流聚集區(qū)，連續(xù)多普勒測量3個連續(xù)心動周期的返流速度，取最大峰值速度，根據(jù)伯努利方程和右房壓計算，得到收縮期肺動脈壓(sPAP)。每名患者均術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖及術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖評估瓣環(huán)徑及術(shù)后效果。術(shù)前經(jīng)胸超聲心動圖心尖四腔心切面測量舒張期三尖瓣環(huán)徑；術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖瓣環(huán)徑通過食管中段測量，食管中段右室流入道流出道切面，顯示主動脈右無冠瓣后探頭稍向深面顯示三尖瓣前隔瓣交界并微調(diào)獲得該切面三尖瓣環(huán)舒張期最大徑(圖2)。

圖1 術(shù)中測量三尖瓣環(huán)，前隔交界至前后交界距離

圖2 經(jīng)食管超聲心動圖影像 a:舒張期三尖瓣環(huán)測值；b:收縮期三尖瓣環(huán)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)中情況比較三尖瓣成形環(huán)成形組二尖瓣置換及房間隔修復(fù)患者顯著多于三尖瓣縫線成形組，而主動脈瓣置換患者顯著少于縫線成形組。縫線成形組年齡大于成形環(huán)成形組，而體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間兩組相似見表1。

表1 人口特征及手術(shù)治療名稱

表2 超聲心動圖特征

2.2兩組超聲心動圖參數(shù)及不同方法檢測兩組瓣環(huán)徑結(jié)果比較成形環(huán)成形組三尖瓣返流嚴重程度重于縫線成形組見表3。無論經(jīng)胸超聲心動圖或經(jīng)食管超聲心動圖的三尖瓣環(huán)測量值，成形環(huán)成形組均明顯大于縫線成形組，經(jīng)胸超聲心動圖瓣環(huán)測值明顯小于術(shù)中實測值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.01)；經(jīng)食管超聲心動圖測值與術(shù)中實測值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P= 0.06)。

表3 不同方法檢測兩組瓣環(huán)徑結(jié)果比較(mm)

2.3兩組預(yù)后比較兩組三尖瓣返流未見明顯返流；術(shù)后3月復(fù)查，未見明顯三尖瓣返流。

3 討論

既往對功能性三尖瓣返流在左心瓣膜病手術(shù)治療過程中往往被忽略，它常被認為在二尖瓣病變矯治后會得到恢復(fù)；然而，近年來臨床實踐證明，功能性三尖瓣關(guān)閉不全在左心系統(tǒng)疾病糾治后并沒有得到改善，甚至部分患者三尖瓣關(guān)閉不全進一步加重，出現(xiàn)右心功能不全癥狀。所以對于功能性三尖瓣返流同時行一期治療是十分必要的[7]。而功能性三尖瓣返流主要是由于三尖瓣環(huán)擴大、右室擴大和功能障礙所致。既往認為，超聲心動圖是最理想評估三尖瓣返流工具，不僅能區(qū)分原發(fā)或繼發(fā)性返流，而且能判斷瓣環(huán)擴張程度。當(dāng)經(jīng)胸胸骨旁四腔心切面舒張期瓣環(huán)徑≥40 mm 或0.21 mm/m2[4，5]，即作為三尖瓣成形手術(shù)的指針。文獻報道，三尖瓣瓣環(huán)的正常值范圍，在心尖四腔心為31.5 mm(男性)和30.1 mm(女性)[8]。然而，本研究發(fā)現(xiàn)，二維經(jīng)胸超聲心動圖測量系統(tǒng)性低估真實的三尖瓣環(huán)徑，與Badano等結(jié)果一致[9]。考慮原因，是由于右心室?guī)缀谓Y(jié)構(gòu)的特殊性，四腔心切面僅顯示部分隔瓣和前瓣[10]，五腔心切面盡管可顯示主動脈段的前隔交界，右側(cè)卻僅能顯示部分前瓣，而瓣環(huán)擴張主要是在前后瓣，并且隨著瓣環(huán)的進一步擴張，后瓣環(huán)擴張尤為嚴重，使之增加80%，導(dǎo)致前后瓣葉遠離對合點，引起關(guān)閉裂隙的產(chǎn)生。因此，經(jīng)胸超聲心動圖并不能真實測量三尖瓣瓣環(huán)，尤其瓣環(huán)擴張嚴重時。而精確判斷瓣環(huán)徑線不僅能識別三尖瓣返流機制，亦是三尖瓣成形的重要指針。三尖瓣輕度返流及以下，瓣環(huán)徑<40 mm，無手術(shù)指針；三尖瓣輕中度返流以上，瓣環(huán)>40 mm，推薦三尖瓣成形[2]。本研究中，成形環(huán)成形組瓣環(huán)徑遠大于縫線成形組，進一步顯示三尖瓣環(huán)的精確測量，有助于手術(shù)方式的選擇。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)食管超聲心動圖食管中段右心室流入道流出道切面顯示右無冠瓣及右室流出道，能獲得瓣環(huán)最大直徑，與術(shù)中直接測量無顯著差異。究其原因，考慮與三尖瓣環(huán)分段有關(guān)，三尖瓣環(huán)自前隔交界處，分為4個節(jié)段，主動脈段是指靠近主動脈根部附近的瓣環(huán)部分，前段指右室流出道相對應(yīng)的瓣環(huán)部分，其上附著前葉及前后交界瓣葉部分，后段附著后葉及后隔交界瓣葉組織，隔段對應(yīng)室間隔，并附著隔瓣及鄰近的前隔交界瓣葉組織。因此，食管中段右室流入道流出道切面顯示主動脈段，即為前隔交界，而右室流出道側(cè)，即為前瓣及前后交界瓣葉部分，獲得二者之間的距離，即為三尖瓣環(huán)最大距離。

鑒于三尖瓣環(huán)對手術(shù)指導(dǎo)的重要價值，有必要根據(jù)經(jīng)食道超聲心動圖評估三尖瓣環(huán)大小，制定新的手術(shù)指針。

[1] Nath J， Foster E， Heidenreich PA.Impact of tricuspid regurgitation on long-term survival[J].J Am Coll Cardiol， 2004， 43：405-409.

[2] Dreyfus GD， Martin RP， Chan KM， et al.Functional tricuspid regurgitation：a need to revise our understanding[J].J Am Coll Cardiol， 2015，65(21)：2331-2336.

[3] Rudski LG， Lai WWW， Afilalo J， et al.Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults：a report from the american society of echocardiography endorsed by the european association of echocardiography， a registered branch of the european society of cardiology[J].Canadian Society of Echocardiography，2010，23(7)：685-713.

[4] Lancellotti P， Moura L， Pierard LA， et al.European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation.Part 2：mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease) [J].Eur J Echocardiogr， 2010，11：307-332.

[5] Dreyfus GD， Corbi PJ， Chan KM， Bahrami T.Secondary tricuspid regurgitation or dilatation：which should be the criteria for surgical repair [J].Ann Thorac Surg， 2005，79：127-132.

[6] Hata H， Fujita T， Shimahara Y， et al.Mid-term outcomes of aggressive tricuspid annuloplasty with the MC3 ring[J].J Heart Valve Dis， 2014， 23：601-608.

[7] Rogers JH， Bolling SF.Circulation，the tricuspid valve：current perspective and evolving management of tricuspid regurgitation[J].Bolling Circulation， 2009，119(20)：2718-2725.

[8] Dwivedi G， Mahadevan G， Jimenez D， et al.Reference values for mitral and tricuspid annular dimensions using two-dimensional echocardiography[J].Echo Res Pract，2014，1(2)：43-50.

[9] Badano LP， Agricola E， Perez de Isla L， et al.Evaluation of the tricuspid valve morphology and function by transthoracic real-time three-dimensional echocardiography[J].Eur J Echocardiogr， 2009，10：477-484.

[10]Ancona F， Stella S， Taramasso M.Multimodality imaging of the tricuspid valve with implication for percutaneous repair approaches[J].Heart，2017， 103(14)：1073-1081.

Applicationoftricuspidannularsizeandtransesophagealechocardiographyinfunctionaltricuspidannuloplasty

ZUOMing-lianga，YINLi-xuea，LIChun-meia，DENGYana，WANGSi-jiaa，XUYuna，YUTaob

(a.DepartmentofCardiovascularUltrasoundandNon-invasiveCardiology；b.DepartmentofCardiacSurgery，SichuanAcademyofMedicalScience&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu， 610072，China)

YINLi-Xue

ObjectiveTo assess and compare the measurement of tricuspid annular (TA) dimensions using transthoracic echocardiography and transesophageal echocardiography.MethodsFrom December 2015 to April 2017， 146 patients underwent tricuspid annuloplasty (TAP) in our cardiac surgery center due to functional tricuspid regurgitation.Their tricuspids were stitched to suture annuloplasty or ring annuloplasty after left heart operation.According to the manners of operation， 146 cases were divided into suture annuloplasty group (n= 72) and ring annuloplasty group (n= 74).TA was evaluated in apical acoustic windows views using transthoracic echocardiography (TTE) and in mid-esophageal right ventricular (RV) inflow-outflow view by transesophageal echocardiography (TEE).The TA assessed by TTE and TEE was compared with actual measurement during the operation.ResultsOf the patients， there were 79 females and 67 males with the average age of (46.2 ± 14.7) years old.The mean left ventricular ejection fraction (LVEF) was 60.1%.The systolic pulmonary artery pressure was (44.9 ± 14.9)mmHg.There were 78 cases with mitral valve replacement or repair， 51 with aortic valve replacement， 62 with double valve replacement， and 17 with atrial septal defect (ASD) repair.There were no difference in the aorta block time， circulation bypass time， systolic pulmonary artery pressure and LVEF between the suture annuloplasty and the ring annuloplasty group.However， patients in the suture annuloplasty group were significantly older， and the cardiac operation of mitral replacement or repair and atrial septal defect repair were more frequent in the suture annuloplasty group.There were the more prevalence of severe TR and greater dilatation of TA in the patients of ring annuloplasty group when compared to suture annuloplasty group.No significant difference in the TA diameter between TEE and actual measurements during operation was found.However， diameter of TA measured by TTE was found to be significantly smaller than that by the direct measurement during operation.ConclusionTEE could provide more accurate measurements of tricuspid annulus.The TA diameter measured by TTE systematically underestimates the actual TA diameter.

Transesophageal echocardiography；Tricuspid annular；Functional tricuspid annuloplasty

尹立雪

R445.1；542.5+3

A

1672-6170(2017)05-0202-04

2017-03-22；

2017-07-30)