加速康復外科理念下腸內營養支持在胃癌患者圍手術期的應用

周志剛，李 平

(四川省人民醫院友誼醫院普通外科，四川 成都 610066)

加速康復外科理念下腸內營養支持在胃癌患者圍手術期的應用

周志剛，李 平

(四川省人民醫院友誼醫院普通外科，四川 成都 610066)

目的探討加速康復外科(fast track surgery，FTS)理念下，圍手術期腸內營養支持對胃癌患者的應用效果。方法將74例胃癌手術患者按照隨機數字表法分為對照組和試驗組(FTS)，比較兩組患者的預后和并發癥發生率。結果FTS組患者的首次排氣時間、術后住院時間，住院總費用均低于對照組(P< 0.05)；兩組患者術后血清白蛋白、前白蛋白均較術前有所降低，且FTS組降低優于對照組(P< 0.05)；兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P> 0.05)。結論圍術期腸內營養支持治療能有效促進胃癌患者術后恢復，降低住院費用，是胃癌患者圍手術期FTS的有效途徑之一。

加速康復外科；腸內營養支持；胃癌；圍手術期

加速康復外科(fast track surgery，FTS)理念最早由丹麥的Kehlet 提出[1]。現在定義為采用一系列有循證醫學證據的優化的圍手術期處理措施，減少手術患者心理和生理的創傷應激，以達到加快患者康復的目的，整體達到更低的醫療成本、更輕的術后疼痛、更少的并發癥與更短的住院時間，從而更快地恢復正常的工作和生活[1～4]。FTS在臨床上最早成功應用于結直腸外科領域，并充分體現了其可行性和優越性，目前已在許多其他擇期手術中取得成功，如泌尿、骨科、婦科、甲乳外科等。胃癌手術創傷較大，且患者營養狀況與預后密切相關。在胃癌患者中，營養不良發生率高，厭食發生率可達60%，且30%～38%的患者體重兩個月內下降超過10%[5，6]。合理營養支持是緩解腫瘤營養不良的重要措施。對于胃癌手術患者，圍手術期腸內營養支持(enteral nutrition support，ENS)是否也是符合FTS理念的有效途徑呢？因此，我們在胃癌擇期手術患者中進行了本項研究。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2014年12月15日至2016年12月31日我院收治的胃癌住院患者共74例，其中男35例，女39例，年齡(54.3±8.8)歲。所有患者均為有胃鏡活檢病理證據明確診斷為胃癌，根據NRS2002評估術后存在營養不良風險，行Billroth I式吻合術，且年齡18～70歲。排除標準：有局部或者遠處轉移無法行根治性手術治療患者；存在嚴重肝腎功能不全；合并禁用腸內營養的疾病：如腸梗阻(包括幽門梗阻和賁門狹窄)、小腸無力、急性胰腺炎等嚴重消化和吸收功能障礙疾病；合并免疫功能低下的疾病；對果糖有先天性不耐受的患者；對腸內營養乳劑所含物質有先天性代謝障礙的患者；拒絕參加試驗并簽署知情同意書的患者。按隨機數表法將74例患者分為FTS組(n=36)和對照組(n=38)，兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法對照組：采取常規營養方案：術前1周正常飲食，術前12小時禁食，術前6小時禁水。術后第1天開始少量多次進飲溫開水。排氣后拔除胃管，至出院前逐漸增加口服飲食。FTS組：采取FTS理念的營養方案：①術前1周在正常飲食的基礎上予以腸內營養粉(生產廠家：雅培，商品名：安素，規格：400 g，)100 g/天，分多次口服；術前12小時禁食，術前6小時禁水。②術后第1天開始少量多次進飲溫開水。③術后第二天若無明顯腸梗阻、出血等并發癥，予以拔除胃管，同時予以安素10 g加入50 ml溫水中沖勻口服，每日2次，之后每天增加20 g安素，直至達到100 g/天。④排氣后至出院前，逐漸增加口服飲食，同時予以安素100 g/天，分多次口服。

1.3觀察指標①術后首次排氣時間、術后住院時間、住院總費用；②術前術后兩組血營養學指標：血清白蛋白(ALB) 、轉鐵蛋白 (TRF) 、前白蛋白(PA) 、纖維連接蛋白(FN)水平的變化情況；③兩組患者吻合口瘺、腹腔感染、傷口感染、肺部感染和胃腸道不良事件(惡心、嘔吐或腹瀉等)的發生率。

1.4統計學方法應用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數和標準差表示，組間比較采用采用t檢驗。計數資料以率表示，采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者術后首次排氣時間、術后住院時間、住院總費用比較FTS組術后首次排氣時間、住院時間及住院總費用均較低于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表2。

表1 兩組患者入院時基本情況及血清學指標比較

2.2兩組患者術前與術后第三天的血營養學指標比較兩組患者術后ALB、PA均較術前有所降低，且FTS組降低優于對照組(P< 0.05)，見表3。

表2 兩組患者術后首次排氣時間、術后住院時間、住院總費用比較

表3 兩組患者術前與術后第三天血營養學指標比較

2.3兩組患者不良反應發生率比較FTS組吻合口瘺、腹腔感染、傷口感染、肺部感染、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹的發生率低于對照組，但差異無統計學意義(P> 0.05)，見表4。

表4 兩組患者發生不良反應比較

3 討論

通過本組研究結果顯示，胃癌患者在圍手術期給予腸內營養支持的FTS組與未添加腸內營養支持的普通飲食組相比，術后腸道功能恢復較快，術后營養狀況受損減輕，術后并發癥發生率下降，住院時間縮短，住院費用下降。

所有的腫瘤都會在不同程度上造成營養不良，而胃癌患者中營養不良和惡液質的發生率均高于其他腫瘤[8]。由于胃癌手術在所有胃腸道手術中并發癥最多、對營養代謝的影響最大、持續時間最長，大部分胃癌手術患者都存在營養不良風險(NRS 2002≥3分)，故需要營養支持治療。營養支持治療，特別是腸內營養支持治療，對于很多疾病的改善和預后有明顯的作用[9～11]。“只要腸道有功能，就應首選腸內營養”的理念是腸內營養支持治療的共識[12～14]。

FTS的理念就是在術前、術中和術后應用各種有效的方法減少手術應激和并發癥，以減輕損傷，加速患者術后康復。之前很多文獻突出術后早期腸內營養的概念，本研究則首次提出胃癌手術患者在加速康復外科理念下的圍手術期腸內營養支持治療的概念。圍手術期的腸內營養支持治療同時包括術前和術后早期腸內營養支持，不僅在術后早期腸內營養支持，更要注意在術前也進行腸內營養支持。胃癌患者術后由于各種因素的刺激處于應激狀態，圍手術期大量丟失組織液和蛋白并持續高分解代謝水平。這就解釋了本研究中兩組患者在術后血白蛋白及前白蛋白水平都有下降，而圍手術期進行腸內營養支持可以增加機體蛋白的合成[15]，因此FTS組有所改善，并且FTS組的轉鐵蛋白的下降程度較對照組也有所緩解。

腸內營養支持治療雖有一定的副作用，特別是一些消化道不良反應，如惡心、嘔吐、腹瀉等，但本研究結果提示兩組患者惡心、嘔吐、腹瀉事件發生率均較低但差異無統計學意義(P> 0.05)，表明胃癌患者圍手術期給予腸內營養支持治療是安全、可靠的。

對于需要行手術治療的胃癌患者，腸內營養支持治療通過增加蛋白合成等作用改善患者營養狀況，減輕圍手術期應激反應導致的高分解代謝[16]，可以加速胃腸道功能的恢復，縮短術后平均住院日，減少住院費用。同時還可以在一定程度上減少術后相關并發癥的發生率，有利于患者的預后。

腸內營養粉(安素)作為腸內營養支持治療的常見制劑，具有使用簡單方便，不良反應少，患者依從性好，經濟實惠，方便臨床推廣，且能有效促進術后恢復，減少并發癥發生，使住院時間縮短，降低住院費用，具有較好的衛生經濟學效益，是胃癌患者圍手術期FTS的有效途徑之一，有很好的應用效果及臨床意義。

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Theperioperativeapplicationofenteralnutritionsupportingastriccancerpatientsundertheconceptoffasttracksurgery

ZHOUZhi-gang，LIPing

(DepartmentofGeneralSurgery，SichuanFriendshipHospitalofSichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610066，China)

ObjectiveTo investigate the effects of perioperative application of enteral nutrition support on gastric cancer patients under the concept of fast track surgery (FTS).MethodsSeventy-four patients with gastric cancer were randomly divided into FTS or control group.The outcomes and incidence of complications were compared between the two groups.ResultsThe days of first exhaust，hospital stay after surgery and total hospitalization cost in the FTS group were significantly shorter or lower than those in the control group (P< 0.05).The serum levels of albumin and pre-albumin after surgery were decreased in the both groups，but the decrease in FTS group was better improved when compared to the control group (P< 0.05).There was no significant difference in incidence of complications between the two groups (P> 0.05).ConclusionPerioperative application of enteral nutrition support could effectively promote the recovery of gastric cancer patients after surgery and reduce the hospitalization cost.It is one of effective routes of fast track surgery for gastric cancer patients.

Fast track surgery；Enteral nutrition support；Gastric cancer；Perioperative

R735.2；R459.3

A

1672-6170(2017)05-0177-03

2017-04-11；

2017-05-26)